Приложение. Форма заявки на предоставление услуги "ГУП "Мосгоргеотрест" "Предоставление технического заключения о соответствии проектной документации Сводному плану подземных коммуникаций и сооружений в г. Москве"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления услуги ГУП "Мосгоргеотрест"
"Предоставление технического заключения
о соответствии проектной документации
Сводному плану подземных коммуникаций
и сооружений в городе Москве"

Форма заявки на предоставление услуги "ГУП "Мосгоргеотрест" "Предоставление технического заключения о соответствии проектной документации Сводному плану подземных коммуникаций и сооружений в городе Москве"

                                        Управляющему ГУП "Мосгоргеотрест"

                               __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество должностного лица)

                                 Заявка

      на предоставление услуги ГУП "Мосгоргеотрест" "Предоставление

      технического заключения о соответствии проектной документации

           Сводному плану подземных коммуникаций и сооружений

                            в городе Москве"

     Прошу    заключить    договор    на    предоставление    услуги  ГУП

"Мосгоргеотрест"  "Предоставление  технического заключения о соответствии

проектной    документации    Сводному   плану  подземных  коммуникаций  и

сооружений в городе Москве":

_________________________________________________________________________

     (указать вид коммуникации, диаметр, протяженность или показатели

                            здания/сооружения)

на объекте: _____________________________________________________________

                    (указать наименование объекта строительства)

по адресу: ______________________________________________________________

                       (указать адрес объекта строительства)

     Прошу  письменное решение об отказе в приеме документов, необходимых

для предоставления услуги (отметить нужное):

     /-\

     \-/ выдать заявителю (представителю заявителя) на руки;

     /-\

     \-/ направить почтовым отправлением;

     /-\

     \-/ направить по адресу электронной почты.

     Прошу  решение  о  приостановлении  предоставления  услуги (отметить

нужное):

     /-\

     \-/ выдать заявителю (представителю заявителя) на руки;

     /-\

     \-/ направить почтовым отправлением;

     /-\

     \-/ направить по адресу электронной почты.

     Прошу  уведомление  о  возобновлении предоставления услуги (отметить

нужное):

     /-\

     \-/ выдать заявителю (представителю заявителя) на руки;

     /-\

     \-/ направить по адресу электронной почты.

     Прошу решение об отказе в предоставлении услуги (отметить нужное):

     /-\

     \-/ выдать заявителю (представителю заявителя) на руки;

     /-\

     \-/ направить почтовым отправлением;

     /-\

     \-/ направить по адресу электронной почты.

     Приложения:

     Материалы   проектной  документации  в  части  подземных  инженерных

коммуникаций    и   сооружений,  содержащие  планы,  продольные  профили,

поперечные  профили  (разрезы)  и  иные графические материалы, на которых

отражается  проектное  положение  подземных  коммуникаций  и  сооружений,

каталоги  проектных  координат  и  высот  характерных точек проектируемых

подземных коммуникаций и сооружений на ____ листах в ____ экземплярах.

                          Сведения о заявителе

 Для физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного

               в качестве индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
ИНН (для инд. предпринимателя)
ОГРНИП (для инд. предпринимателя)
Тип документа
Серия и номер
Когда выдан
Кем выдан
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Почтовый адрес
Юридический адрес (для инд. предпринимателя)
Сведения о контактном лице (для инд. предпринимателя) (фамилия, имя, отчество, контактный телефон, электронная почта)

                                Сведения

      о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

                         и банковских реквизитах

Полное наименование банка
КПП банка
ОКПО банка
Адрес банка
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК (Банковский идентификационный код)

                          Для юридического лица

Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами
Сокращенное наименование организации
ИНН/КПП
ОГРН
Код организации по ОКВЭД (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности)
Код организации по ОКНО
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Юридический адрес
Почтовый адрес по месту нахождения
Фамилия, имя, отчество представителя заявителя, уполномоченного на подписание договора (представитель - инд. предприниматель)
Полное наименование, сокращенное наименование, ИНН, ОГРН, контактный тел, адрес эл. почты) (представитель - юр. лицо)
Статус представителя (должность)
Тип представителя (юр. лицо/инд. предприниматель)
Реквизиты документа, устанавливающего полномочия представителя заявителя
Сведения о контактном лице (фамилия, имя, отчество, контактный телефон, эл. почта)
Сведения о банковских реквизитах для коммерческой организации
Полное наименование банка
КПП банка
ОКПО банка
Адрес банка
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК (Банковский идентификационный код)
Сведения о банковских реквизитах для бюджетной организации
Полное наименование банка
КПП банка
Адрес банка
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК (Банковский идентификационный код)
Наименование распорядителя бюджетных средств
ИНН распорядителя бюджетных средств
Лицевой счет

     Приложения:

     1. Материалы проектной документации.

     2.   Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя

действовать    от  имени  заявителя  (доверенность)  в  случае  обращения

представителя заявителя.

Заявитель (представитель заявителя) _________ (Ф.И.О.) __________________

                                     подпись

     Настоящим    подтверждаю    свое    согласие  на  осуществление  ГУП

"Мосгоргеотрест"    следующих  действий  с  моими  персональными  данными

(персональными  данными  недееспособного  лица  -  субъекта  персональных

данных  (в  случае  если  заявитель является законным представителем): их

обработку  (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  обезличивание, распространение

(в    том   числе  передачу  третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение

персональных  данных),  в  том числе в автоматизированном режиме, в целях

получения  информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о

результате  предоставления  государственной  услуги,  внесения сведений в

состав    сведений    Базового    регистра  информации,  необходимой  для

предоставления  государственных  услуг  в  городе  Москве,  а также на их

использование    органами    государственной    власти    города  Москвы,

подведомственными  им  организациями,  в  том  числе в целях улучшения их

деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных   мне

известен.

     Достоверность  контактной  информации  субъекта  персональных данных

для  предоставления  информации об обработке персональных данных, а также

в иных случаях, предусмотренных законодательством, подтверждаю.

Подпись ____________________                        _____________________

                                                    (расшифровка подписи)

Дата _______________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ____________________                        _____________________

                                                    (расшифровка подписи)

Дата _______________________