Приложение 2 изменено с 23 февраля 2018 г. - Указание Банка России от 15 января 2018 г. N 4686-У
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение 2
к Указанию Банка России
от 30 августа 2016 г. N 4120-У
"О порядке ведения учета
обязательств банка
перед вкладчиками
и встречных требований
банка к вкладчику, форме реестра
обязательств банка перед
вкладчиками и порядке
формирования реестра
обязательств банка
перед вкладчиками"
(с изменениями от 15 января 2018 г.)
Реестр
обязательств банка перед вкладчиками, представляемый на бумажном носителе,
по состоянию на "___" _____________ 20__ года
Сведения о банке
Полное фирменное наименование банка ___________________________
Почтовый адрес банка _________________________________________
Регистрационный номер банка __________________________________
Номер вкладчика по реестру обязательств |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Адрес регистрации (для почтовых уведомлений), телефон, электронная почта |
Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность |
Обязательства банка |
Встречные требования |
Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований |
Сумма, подлежащая страховому возмещению |
Страховой номер индивидуального лицевого счета |
||||||||||
Номер документа, на основании которого принят вклад |
Дата документа, на основании которого принят вклад |
Порядковый номер филиала (головного офиса) банка, в котором вкладчик заключил договор |
Номер лицевого счета для учета обязательств |
Сумма в валюте обязательств |
Сумма в рублях по курсу Банка России |
Номер документа, на основании которого возникло требование |
Дата документа, на основании которого возникло требование |
Порядковый номер филиала (головного офиса) банка, в котором вкладчик заключил договор |
Номер лицевого счета для учета встречных требований |
Сумма в валюте требования |
Сумма в рублях по курсу Банка России |
||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
X |
X |
X |
X |
X |
|
|
|
X |
Справочно:
1) общее количество вкладчиков - физических лиц, включенных в реестр обязательств ___________;
2) максимальный размер вклада физического лица (руб.) __________________________.
Руководитель банка
______________________(______________) Дата составления* ________________________
Главный бухгалтер банка
______________________(______________) Дата подписания __________________________
М.П.
Исполнитель
Телефон
_____________________________
* Указывается дата наступления страхового случая или дата, определенная Банком России.