Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
в городе Москве"
В Департамент здравоохранения
города Москвы
Заявление
о прекращении медицинской деятельности в городе Москве
Регистрационный N _________ лицензии от "__" ______________ 20__ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
N п\п |
Наименование сведений |
Сведения о заявителе |
1 |
2 |
3 |
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя |
______________________________ |
2 |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
______________________________ |
3 |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
______________________________ |
4 |
Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя |
Адрес: _______________________ |
5 |
Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
Государственный регистрационный номер: ______________________________ |
6 |
Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
______________________________ Адрес: _______________________ Дата государственной регистрации: ______________________________ Бланк: серия _______ N _______ |
7 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
ИНН __________________________ |
8 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
______________________________ Дата постановки на учет: ______________________________ Бланк: серия _______ N _______ |
9 |
Адреса (а) мест |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.