Приложение N 4. Письменное согласие на проведение психологического обследования и использование персональных данных

Приложение N 4
к Инструкции об организации и
проведении профессионального
психологического отбора в
войсках национальной гвардии
Российской Федерации

Рекомендуемый образец

    Письменное согласие на проведение психологического обследования и

                    использование персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________ года рождения,

паспорт: серия _____, номер ________, выдан: ____________________________

дата выдачи ________, проживающий(ая) по адресу _________________________

 ______________________________, в соответствии с подпунктом  9   части 1

 статьи 6, частями 2 и 4 статьи 9, подпунктами 3-5  части  2  статьи  10,

 частью 8 статьи 14 Федерального закона от 27 июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

 персональных данных" настоящим подтверждаю свое  согласие  на  обработку

 моих персональных данных

 ________________________________________________________________________

                 (воинская часть, территориальный орган)

     В лице специалиста по психологическому отбору ______________________

                                                    (инициалы, фамилия)

 мне разъяснено следующее: в перечень предоставляемых  мной  персональных

 данных  входят:  паспортные  данные,  медицинские  сведения,  касающиеся

 состояния  здоровья,  результаты  психологического  обследования;  целью

 обработки  персональных  данных  является  определение  профессиональной

 психологической пригодности к военной службе в Федеральной службе  войск

 национальной  гвардии  Российской  Федерации  (учебе  в  образовательных

 организациях); в  перечень  действий  с  персональными  данными  входят:

 получение, автоматизированная статистическая обработка, хранение и учет,

 использование для оформления заключений и их передача в  соответствующее

 кадровое  подразделение   (медицинскую   организацию);   срок   хранения

 обработанных персональных данных соответствует сроку  хранения  архивных

 данных;   конфиденциальность   предоставляемых       персональных данных

 соответствует условиям, указанным в статье 7 Федерального закона  от  27

 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных  данных";  во  время  обследования

 осуществляется аудио- и видеорегистрация.

      Я предупрежден(а), что в соответствии с пунктом 1 части 8 статьи 14

 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных  данных"

 мой доступ к моим  персональным  данным  ограничен,  если  их  обработка

 осуществляется в целях обороны страны, безопасности государства и охраны

 правопорядка.

      Правильность сообщенных мною сведений, согласие на  предоставление,

 обработку    и     хранение     индивидуальных         психологических и

 психофизиологических персональных данных, а  также  передачу  полученных

 результатов  в  соответствующее  кадровое   подразделение   (медицинскую

 организацию) подтверждаю собственной подписью.

      Дата "____"________20____г. Подпись ______________

      Я свидетельствую, что разъяснил(а)  обследуемому  цели  и  основное

 содержание психологического обследования.

      Специалист ______________________________________ Дата __________

                     (фамилия, имя, отчество)                 (подпись)

     Примечание: формат письменного согласия - 210 х 297 мм.