Приложение 3. Акт-паспорт готовности жилого дома к эксплуатации в зимний период 2005/2006 года

Приложение 3
к распоряжению мэра
г. Новосибирска
от 14 мая 2005 г. N 3428-р

Акт-паспорт
готовности жилого дома к эксплуатации
в зимний период 2005/2006 года

     Адрес ______________________________________________________________

     Принадлежность _____________________________________________________

                            1. Общие сведения

     Год постройки _______, материал стен _________, тип кровли ________,

процент износа _______, этажность _________, количество подъездов ______.

              2. Объем выполненных работ по подготовке дома

                     к эксплуатации в зимний период

N п.	Вид работ	Единица изме- рения	План	Выполнено	Оставшиеся дефекты
1	2	3	4	5	6
1	Ремонт кровли	кв. м
2	Ремонт чердачных помещений: изоляция трубопроводов ремонт слуховых окон утепление чердачного перекрытия прочистка системы вентиляции вывод канализационных вытяжек на кровлю	куб. м шт. кв. м шт. шт.
3	Ремонт фасадов: ремонт и покраска герметизация швов ремонт водосточных труб остекление оконных проемов: в одну нитку в две нитки ремонт дверных полотен	кв. м п. м п. м кв. м кв. м кв. м шт.
4	Ремонт подвальных помещений: изоляция трубопроводов утепление цокольных окон ремонт дренажных и водоотводящих устройств	куб. м шт. п. м
5	Ремонт покрытий дворовых территорий: ремонт отмосток приямков	кв. м шт.
6	Ремонт инженерного оборудования: центрального отопления: изоляции радиаторов трубопроводов запорной арматуры промывка и опрессовка холодного/горячего водоснабжения: трубопроводов запорной арматуры канализации: ремонт трубопроводов промывка систем электрооборудования: световой электропроводки вводных устройств электрощитовых	п. м шт. п. м шт. п. м шт. п. м п. м п. м шт. шт.
7	Обеспеченность объекта: песком инструментом для зимней уборки	куб. м шт.

     3. Результаты проверки готовности дома к эксплуатации в зимний

                          период 2005/2006 года

     Комиссия в составе: председателя __________________________________,

членов (мастер, техник):________________________________________________,

________________________________________________________________________,

представителя общественности ____________________________________________

__________________, проживающего по адресу: ____________________________,

произвела проверку вышеуказанного  объекта  и  подтверждает,  что  данный

объект к эксплуатации в зимних условиях подготовлен.

     Председатель комиссии:   _________________    ______________________

                                  (подпись)          (Инициалы, фамилия)

     Члены комиссии:          _________________    ______________________

                                  (подпись)          (Инициалы, фамилия)

                              _________________    ______________________

                                  (подпись)          (Инициалы, фамилия)

     "___"________ 2005 г.