Приложение. Заявление об отказе от лицензии на осуществление деятельности

Приложение
к Указанию Банка России
от 17 ноября 2016 г N 4197-У
"О перечне документов, прилагаемых
к заявлению об отказе от лицензии
на осуществление деятельности негосударственных
пенсионных фондов по пенсионному
обеспечению и пенсионному страхованию,
лицензии на осуществление деятельности
инвестиционных фондов, лицензии
управляющей компании на осуществление
деятельности по управлению
инвестиционными фондами, паевыми
инвестиционными фондами, негосударственными
пенсионными фондами, лицензии на
осуществление деятельности специализированных
депозитариев инвестиционных фондов,
паевых инвестиционных фондов и
негосударственных пенсионных фондов"

Рекомендуемый образец

Исх. N ____________________

от "___" __________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          об отказе от лицензии на осуществление деятельности

_________________________________________________________________________

            (наименование лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________________________________

     (полное и сокращенное наименование лицензиата на русском языке)

_________________________________________________________________________

                     (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

      (адрес лицензиата для направления почтовой корреспонденции,

                       контактный номер телефона)

_________________________________________________________________________

    (основной государственный регистрационный номер, дата внесения

            в единый государственный реестр юридических лиц записи о

  создании юридического лица, серия и номер документа, подтверждающего

    факт внесения такой записи, наименование регистрирующего органа)

_________________________________________________________________________

       (идентификационный номер и данные документа о постановке

                       на учет в налоговом органе)

просит аннулировать лицензию на осуществление деятельности ______________

_________________________________________________________________________

            (наименование лицензируемого вида деятельности,

                     дата выдачи и номер лицензии)

Приложение:

С даты выдачи лицензии на осуществление деятельности ____________________

_________________________________________________________________________

            (наименование лицензируемого вида деятельности)

договоры на основании лицензии  не  заключались (абзац  включается,  если

лицензиатом договоры на основании лицензии не заключались).

_____________________________    ________________   _____________________

_____________________________    ________________   _____________________

(наименование должности лица,    (личная подпись)   (расшифровка подписи)

   осуществляющего функции

единоличного исполнительного

          органа)

М.П.