Приложение

Приложение
к приказу Федеральной антимонопольной службы
от 5 декабря 2016 г. N 1709/16

Учетная карточка личного приема граждан

Учетная карточка личного приема N ____	Дата приема "___" ____________ 20__ год
	Время _____ ч _____ мин

ЗАЯВИТЕЛЬ, ПРИШЕДШИЙ НА ЛИЧНЫЙ ПРИЁМ:

ФИО: ____________________________________________________________________

Социальное положение: ___________________________________________________

Субъект РФ: _____________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО ОБРАЩЕНИЯ:

(содержание вопроса, поставленного в обращении)	(код вопроса в соответствии с типовым общероссийским классификатором обращений)

УПОЛНОМОЧЕННОЕ ЛИЦО, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕЕ ЛИЧНЫЙ ПРИЁМ:

Структурное подразделение ФАС: __________________________________________

ФИО сотрудника: _________________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

РЕШЕНИЕ, ПРИНЯТОЕ ПО УСТНОМУ ОБРАЩЕНИЮ:

_________________________________________________________________________

               (содержание устного ответа по существу

              поставленных в устном обращении вопросов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даны устные разъяснения. Письменный ответ:
требуется	не требуется
Удовлетворенность качеством консультации:
удовлетворен(а)	частично удовлетворен(а)	не удовлетворен(а)
Согласие на участие в социологическом опросе о качестве работы ФАС России:
согласен(а)	не согласен(а)

Настоящим выражаю согласие на осуществление ФАС России обработки моих персональных данных (действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или без таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление), указанных в настоящей Учетной карточке личного приема, в соответствии с требованием Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Указанные мной персональные данные предоставляются в целях социологических исследований о качестве работы ФАС России.

В целях проведения социологических исследований о качестве работы ФАС России Федеральная антимонопольная служба вправе осуществлять передачу данных, указанных в Учетной карточке личного приема, для целей обработки специализированными организациями, осуществляющими проведение социологических исследований на основании заключенных с ними ФАС России договоров.

Настоящее согласие дано мной с момента подписания Учетной карточки личного приема без ограничения срока действия и может быть отозвано мной путем направления в ФАС России заявления в простой письменной форме.

________________________          _______________________________________

  (подпись посетителя)                      (ФИО посетителя)