Приложение. Заявление о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения

Приложение

	Руководителю ___________________
	(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения

Страхователь ____________________________________________________________

                  (полное наименование организации (обособленного

                подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

                 индивидуального предпринимателя, физического лица)

 регистрационный номер

 в органе контроля за уплатой страховых        _________________________,

 взносов                                       _________________________,

 код подчиненности                             _________________________,

 ИНН                                           _________________________,

 КПП

 адрес    места     нахождения     организации

 (обособленного           подразделения)/адрес _________________________,

 постоянного места жительства  индивидуального

 предпринимателя, физического лица

 в соответствии со статьей 4.6 Федерального закона от 29 декабря 2006  г.

 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном  страховании  на  случай  временной

 нетрудоспособности и в связи с материнством" просит выделить средства на

 выплату страхового обеспечения в сумме _________________________________

 ___________________________________________________________________ руб.

путем перечисления денежных средств на счет страхователя

N ______________________________ в банке ________________________________

                                           (полное наименование банка)

ИНН ___________________ КПП __________________ корр/счет ________________

БИК ______________ ОКТМО _______________ N лицевого счета* ______________

 ________________________________________________________________________

                 (наименование финансового органа)

(должность руководителя организации (обособленного подразделения)**		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)
Главный бухгалтер***		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)
Место печати страхователя (при наличии
Законный или уполномоченный представитель страхователя		(подпись)		(Ф.И.О.)		дата)

Наименование  и   реквизиты   документа,    удостоверяющего     личность

представителя страхователя

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя страхователя

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Справка-расчет, представляемая при обращении за  выделением  средств  на

 выплату страхового обеспечения (Приложение 1  к  Заявлению  о  выделении

 необходимых средств на выплату  страхового  обеспечения)  и  Расшифровка

 расходов на  цели  обязательного  социального  страхования  и  расходов,

 осуществляемых за счет межбюджетных трансфертов из федерального  бюджета

 (Приложение 2 к Заявлению о выделении  необходимых  средств  на  выплату

 страхового обеспечения) страхователем представлены

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)

_____________________________

* Заполняется организацией, имеющей лицевой счет в органах Федерального казначейства.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.