Приложение N 2. Направление в медицинскую организацию государства-участника СНГ, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия, выданного командованием объединения, соединения, воинской части, организации ВС РФ, дислоцированных на территориях государств-участников СНГ, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия (в случае оказания медицинской помощи в плановой форме)

Приложение N 2
к приказу Министра обороны РФ
от 21 ноября 2016 г. N 755

                                                                    Форма

Угловой штамп

воинской части

                              НАПРАВЛЕНИЕ N ____

       в медицинскую организацию государства - участника Содружества

             Независимых Государств, а также Республики Абхазия

             и Республики Южная Осетия, выданного командованием

            объединения, соединения, воинской части, организации

            Вооруженных Сил Российской Федерации, дислоцированных

              на территориях государств - участников Содружества

             Независимых Государств, а также Республики Абхазия и

            Республики Южная Осетия (в случае оказания медицинской

                          помощи в плановой форме)

_________________________________________________________________________

     (наименование медицинской организации, куда направлен пациент)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

                   (место работы, занимаемая должность)

     Диагноз: ___________________________________________________________

                   (код заболевания в соответствии с международной

               классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем)

Командир (начальник) ____________________________________________________

                      (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.