Приложение N 2. Форма индивидуального направления-справки в скрининговую лабораторию для исследования на наличие антител к ВИЧ

Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 28 июня 2016 г. N 563

                Форма индивидуального направления-справки

   в скрининговую лабораторию для исследования на наличие антител к ВИЧ

Штамп лаборатории                                              N лицензии

                           Направление-справка

                 исследования на наличие антител к ВИЧ

     Наименование    медицинской    организации  государственной  системы

здравоохранения города Москвы, направившей материал на исследование:

     Ф.И.О _______________________________________ возраст ______________

           (заполняется медицинской организацией)

     Дата забора материала: _____________________________________________

                                (заполняется медицинской организацией)

     Метод исследования: ________________________________________________

                              (заполняется скрининговой лабораторией)

     Результат исследования: ____________________________________________

                               (заполняется скрининговой лабораторией)

     Дата исследования: _________________________________________________

Врач __________________________

             (подпись)