Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 28 июня 2016 г. N 563 "О Порядке проведения лабораторного исследования на наличие антител к ВИЧ и передачи информации о полученном результате"
- Приложение N 2. Форма индивидуального направления-справки в скрининговую лабораторию для исследования на наличие антител к ВИЧ
Приложение N 2. Форма индивидуального направления-справки в скрининговую лабораторию для исследования на наличие антител к ВИЧ
Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 28 июня 2016 г. N 563
Форма индивидуального направления-справки
в скрининговую лабораторию для исследования на наличие антител к ВИЧ
Штамп лаборатории N лицензии
Направление-справка
исследования на наличие антител к ВИЧ
Наименование медицинской организации государственной системы
здравоохранения города Москвы, направившей материал на исследование:
Ф.И.О _______________________________________ возраст ______________
(заполняется медицинской организацией)
Дата забора материала: _____________________________________________
(заполняется медицинской организацией)
Метод исследования: ________________________________________________
(заполняется скрининговой лабораторией)
Результат исследования: ____________________________________________
(заполняется скрининговой лабораторией)
Дата исследования: _________________________________________________
Врач __________________________
(подпись)