Приложение 8. Карта вызова

Приложение 8
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 29 января 2016 г. N 61

лицевая сторона "Карты вызова"

Карта вызова

Наряд

Дата

Отделение неотложной медицинской помощи детскому населению

поликлиника N ____ Филиал N ____                            Бригада _____

Время (час. мин.)				Повод
Приема вызова	Передачи бригаде	Прибытия	Окончания выполнения вызова

     Адрес (нас. пункт, р-н, улица)

     Дом     Корп.     Кв.     Подъезд     Этаж     Код     Телефон

                                  Вызывающий

     ____________________________________________________________________

     Принял _____________________ Передал _______________________________

                                                                     /--\

     Пациент: ФИО ______________________________________________ Пол |  |

                                                                     \--/

     -----------\              /-\

     Возраст| | | лет мес. дн. | |

     -----------/              \-/

                                Сведения

    о документах позволяющих идентифицировать пациента в системе СМС

наименование документа

номер:

наименование документа

номер:

наименование документа

номер:

Дата рождения

     Диагноз ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подлежит активному посещению

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено	В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены
Пациент (законный представитель)	Пациент Законный представитель
Медицинский работник	Медицинский работник
Примечание, описание

     Состав бритвы:

     Врач                           Водитель

оборотная сторона "Карты вызова"

     Жалобы _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Анамнез (в т.ч. - эпид., аллерг., гинекол. по показаниям) __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Объективно:    общее    состояние  (удовл.,  ср.  тяжести,  тяжелое,

терминальное). Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома - глубина по шк.

     Глаза __________ Положение активное, пассивное, вынужденное: _______

_________________________________________________________________________

     Кожные    покровы:    сухие,   влажные,  обычной  окраски,  бледные,

гиперемия, цианоз, желтушность __________________________________________

     Сыпь ________________ Зев ________________ Миндалины _______________

     Лимфоузлы __________ Пролежни __________ Отеки __________ t°C ______

     Органы дыхания: ЧДД ___ в мин., одышка экспираторная, инспираторная,

смешанная. Патологическое дыхание _______________________________________

     Аускультативно:  везикулярное,  жесткое,  бронхиальное,  пуэрильное,

ослаблено, отсутствует в ________________________________________________

     Хрипы сухие (свистящие, жужжащие) в ________________________________

     Влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые) в ______________________

     Крепитация, шум трения плевры над __________________________________

     Перкутоный  звук  легочный, тимпанический, коробочный, притуплённый,

тупой над _______________________________________________________________

     Кашель сухой, влажный, лающий. Мокрота _____________________________

     Органы кровообращение: пульс _________ в мин. ритмичный, аритмичный,

наполнение __________________________ дефицит ___________________________

     АД ____ привычное ____ максимальное ______ мм.рт.ст. ЧСС ____ в мин.

     Тоны    сердца    звучные,  приглушены,  глухие,  Шум систолический,

диастопический на _______________________________________________________

     проводится _________ Шум трения перикарда. Акцент _____ тона на ____

     Органы пищеварения. Язык сухой, влажный, обложен ___________________

     Живот форма ______________ мягкий, напряжен в ______________________

     болезненный в ___________________ Положительные симптомы (Образцова,

Ровзинга,  Ситковского,  Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга)

_________________________________________________________________________

     Перистальтика ____________ Печень ____________ Селезенка ___________

     Рвота (частота) ___________ Стул (консистенция, частота) ___________

     Нервная    система:  Поведение  спокойное,  беспокойное,  возбужден.

Контакт _________________________________________________________________

     Чувствительность _________________ Речь (внятная, дизартрия, афазия)

_________________________________________________________________________

     Зрачки OD OS, обычные, широкие, узкие. Фотореакция _________________

Нистагм _______________

     Асимметрия лица ________________, Менингеальные симптомы (ригидность

затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) _______________ Очаговые симптомы

_________________________________________________________________________

     Координаторные пробы _______________________________________________

     Мочеполовая система ________________________________________________

     Симптом поколачивания ______________________________________________

     Status localis _____________________________________________________

     Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия) ____________

_________________________________________________________________________

     Оказанная  помощь  и  ее  эффект  (в  т.ч. результаты инстр. иссл. в

динамике) _______________________________________________________________

     Рекомендации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендовано    обследование:  1.  OAК,  ОАМ;  2.  Кал  на  я/гл  и

энтеробиоз; 3. Бак. исследование ________________________________________

     4. Конс. ЛОР, инфекциониста или др. специалистов __________________;

5. Биохим. анализ крови ________________________________________________;

     6. R-графия органов гр. клетки; 7. ЭКГ; 8. УЗИ _____________________

_________________________________________________________________________

     Расходные материалы: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Справка (б/л) _______________ Актив поликлиники ____________________

_________________________________________________________________________

Дата и номер наряда ________ Подпись ___________ Карту проварил _________

Инструкция
по заполнению карты вызова
(данная инструкция используется при заполнении карт вызова в отделениях неотложной медицинской помощи детскому населению)

Часть I. Порядок заполнения лицевой стороны "Карты вызова"

1. Номер наряда: Позиция имеет 6 клеток. Номер наряда присваивается вызову при его регистрации.

2. Дата поступления вызова: вносится календарная дата регистрации вызова в Едином диспетчерском центре. Позиция имеет 6 клеток: две клетки - число, две клетки - месяц, две клетки - год.

Пример: вызов выполнялся 16 мая 2014 год, Правильная запись: 160514.

3. Отделение неотложной медицинской помощи детскому населению поликлиника N _____ Филиал N _______: вносится номер поликлиники, при которой дислоцирована бригада.

4. Номер бригады в "Карту вызова" записывается номер бригады выполнявшей вызов.

5. Время приема вызова, время передачи бригаде, время прибытия и время окончания выполнения вызова: в строках записывается информация о времени.

Примечание! Если отмечаемый момент времени для этой или других позиций, отражающих время, соответствует полуночи, то он обозначается как "24:00".

6. Фамилия, имя, отчество: больного (пострадавшего) записывается бригадой без сокращений, разборчиво русскими буквами и вводится диспетчером Единого диспетчерского центра в базу данных также полностью без каких-либо сокращений.

7. Пол больного (пострадавшего): 1 - мужской, 2 - женский.

8. Возраст больного (пострадавшего): Записывается полное количество лет, месяцев (для детей до года), дней (для детей до месяца) с указанием единиц измерения: 1 - в годах, 2 - в месяцах, 3 - в днях.

9. Дата рождения: вносится арабскими цифрами календарная дата рождения больного (пострадавшего). Две клетки - число, две клетки - месяц, две клетки - год.

Пример: дата рождения пациента 19 января 2012 г., правильная запись: 190112; при невозможности заполнения даты рождения строка заполняется нулями.

10. Сведения о документах, позволяющих идентифицировать пациента в системе ОМС, вносятся на выбор: данные паспорта (серия, номер) или данные полиса обязательного медицинского страхования; данные иного документа (серия, номер), позволяющего идентифицировать пациента.

11. Диагноз: заполняется в строгом соответствии с данными описания в карте вызова; кодируется в электронной карте вызова в соответствии с кодификатором.

12. Результат вызова: Для данной позиции отведено 2 клетки. Заполнение данной строки проводится в строгом соответствии с кодификатором:

01 Больного на месте нет, в т.ч. увезен до бригады ОНМП

05 Отказ от осмотра

14 Оставлен на месте

20 Передан бригаде СМП

25 Оставлен на месте с активом в поликлинику

30 Оставлен на месте с активом в ОНМП

Примечание! Строка не может быть заполнена нулями. Внесение кода дублируется текстом.

13. Согласие на медицинское вмешательство: В случаях получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество должностного медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство.

14. Отказ от медицинского вмешательства: В случаях отказа больного (пострадавшего) от медицинского вмешательства или требованиях прекратить медицинское вмешательство после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество должностного медицинского работника, получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа, и ставится его подпись.

15. Примечание, описание: вносятся дополнительно данные о пациенте, в том числе данные о вызове и передаче больного бригаде скорой медицинской помощи или выполнении вызовов к неизвестным лицам, в том числе по пути следования на вызов (с вызова) и т.д.

16. Состав бригады: вносятся данные членов бригады - врача ОНМП и водителя.

Часть II. Порядок заполнения оборотной стороны карты вызова

Оборотная сторона карты вызова заполняется согласно имеющимся графам. Карта также подписывается (с указанием Ф.И.О.) ответственным лицом, проводившим проверку карты вызова.