Приложение N 2. Форма запроса юридического лица о предоставлении информации о координатно-временных параметрах транспортных средств на момент дорожно-транспортных и иных происшествий на автомобильных дорогах в Российской Федерации, содержащейся в Государственной автоматизированной информационной системе "ЭРА-ГЛОНАСС"

1. Сведения о дорожно-транспортном и ином происшествии и транспортном средстве

1.1. Период времени, в который произошли происшествия(1)

1.2. VIN-номер(2)

1.3. Номер кузова(3)

2. Сведения об организации

2.1. Наименование (полное и краткое)

2.2. ОГРН

2.3. ИНН(1)

2.4. КПП

2.5. Адрес местонахождения

2.6. Почтовый адрес

2.7. Адрес электронной почты

3. Лицо, представляющее запрос о предоставлении информации о координатно-временных параметрах транспортного средства (заявитель)

3.1. Фамилия

3.2. Имя

3.3.Отчество(3)

3.4. Вид документа, удостоверяющего личность

3.5. Номер и серия документа, удостоверяющего личность

3.6. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность

3.7. Вид документа, подтверждающего полномочия

3.8. Номер документа, подтверждающего полномочия(3)

3.9. Дата выдачи документа, подтверждающего полномочия

4. Список прилагаемых документов

Порядковый номер

Наименование документа

Количество листов

4.1.

4.2.

4.3.

4.4.

4.5.

4.6.

4.7.

5.

Я, ________________, согласен на обработку персональных данных (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных) акционерным обществом "ГЛОНАСС" (г. Москва, Новолесная улица, д. 3, стр. 1) в целях предоставления информации о координатно-временных параметрах транспортного средства из Государственной автоматизированной информационной системы "ЭРА-ГЛОНАСС" на срок 5 лет либо до отзыва согласия на обработку персональных данных в письменном виде

(фамилия, имя, отчество(3))

(дата, месяц, год)

(подпись)

Дата подачи запроса

Подпись заявителя