Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление услуги "Проведение государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий"

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления услуги "Проведение
государственной экспертизы проектной
документации и (или) результатов
инженерных изысканий" в городе Москве

                                            Руководителю Государственного

                                     автономного учреждения города Москвы

                                  "Московская государственная экспертиза"

                                                       (Мосгосэкспертиза)

Сведения о заявителе:

Заявитель/представитель заявителя

(выбрать необходимое)

Застройщик/технический заказчик

(выбрать необходимое)

(Ф.И.О.      физического     лица

(в том  числе  физического  лица,

зарегистрированного   в  качестве

индивидуального предпринимателя),

полное  наименование  организации

и  организационно-правовой  формы

юридического лица)

в лице: (для юридических лиц)

(Ф.И.О.  руководителя  или  иного

уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность

_________________ (вид документа)

__________________ (серия, номер)

______________ (кем, когда выдан)

Сведения о государственной регистрации

юридического   лица   (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ________________________

ИНН __________________________________

Контактная информация

тел. _________________________________

эл. почта ____________________________

                           Запрос (заявление)

     просит    Вас    предоставить   услугу  "Проведение  государственной

экспертизы    проектной   документации  и  (или)  результатов  инженерных

изысканий" (выбрать необходимое)

     в  целях  осуществления:  строительства, реконструкции, капитального

ремонта (выбрать необходимое) объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

           (наименование и функциональное назначение объекта)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

район __________________________________________________________________,

округ __________________________________________________________________,

разработанную __________________________________________________________.

                          (наименование проектной организации)

     Стадия проектирования: проектная документация.

     Финансирование осуществляется ______________________________________

                                  (наименование источника финансирования)

     Первичность  рассмотрения:  впервые, повторно (выбрать необходимое).

Оплата стоимости проведения государственной экспертизы гарантируется.

     Сведения,  предусмотренные  подпунктом  "а"  пункта  13 Положения об

организации    и    проведении    государственной   экспертизы  проектной

документации    и    результатов    инженерных  изысканий,  утвержденного

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  5 марта 2007 г.

N 145  "О  порядке  организации  и  проведения государственной экспертизы

проектной документации и результатов инженерных изысканий":

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Земельный  участок,  выделенный  для  строительства  (реконструкции)

объекта  капитального  строительства,  не  располагается  на землях особо

охраняемых природных территорий федерального значения.

     Информирую  Вас,  что  на  момент  подачи  заявления  организация не

находится в состоянии банкротства.

     Документация, необходимая для предоставления услуги, прилагается.

     Документ  и  (или) информацию, подтверждающие предоставление услуги,

прошу  выдать  в  электронной  форме  или  в  форме документа на бумажном

носителе (выбрать необходимое).

     Настоящим     подтверждаю    свое    согласие    на    осуществление

Мосгосэкспертизой   следующих  действий  с  моими  персональными  данными

(персональными  данными  недееспособного  лица  -  субъекта  персональных

данных  (в  случае  если  заявитель является законным представителем): их

обработку  (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  обезличивание, распространение

(в    том   числе  передачу  третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение

персональных  данных),  в  том числе в автоматизированном режиме, в целях

получения   информации  об  этапе  предоставления  услуги,  о  результате

предоставления  услуги,  внесения  сведений  в  состав  сведений Базового

регистра  информации,  необходимой  для  предоставления  услуг  в  городе

Москве,  а  также  на  их  использование  органами государственной власти

города  Москвы,  подведомственными  им организациями, в том числе в целях

улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации  о  предоставлении  услуги,  а  также  о  деятельности органов

государственной  власти  города Москвы и подведомственных им организаций.

Указанная    информация   может  быть  предоставлена  мне  с  применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких   текстовых sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений    и    др.),  посредством  направления  мне  сведений  по

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодате