Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 21 декабря 2016 г. N 287

Отчет
об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи
за ____________ 20___ г.

Представляют:

страховая медицинская организация (филиал), заключившая договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, территориальному фонду обязательного медицинского страхования

ежемесячно - до 20 числа месяца, следующего за отчетным

за год - до 1 марта

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Федеральному фонду обязательного медицинского страхования

ежемесячно - до 25 числа месяца, следующего за отчетным

за год - до 10 марта

Наименование СМО (филиала):
Почтовый адрес:

Раздел I. Сведения об организации оказания
медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров

Наименование показателя	N строки	Единица измерения	Значение
			За отчетный период	С начала года
Численность застрахованных лиц, получивших направление на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара, всего	01	человек
в том числе: выбравших медицинскую организацию на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС	01.1	человек
выбравших медицинскую организацию за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС	01.2	человек
Численность застрахованных лиц, получивших направление на оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, всего	02	человек
в том числе: выбравших медицинскую организацию на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС	02.1	человек
выбравших медицинскую организацию за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС	02.2	человек
Численность застрахованных лиц, госпитализированных в медицинские организации для оказания медицинской помощи, из числа, получивших направление, всего	03	человек
в том числе: в дневной стационар	03.1	человек
в круглосуточный стационар	03.2	человек
Численность застрахованных лиц, госпитализированных в медицинские организации для оказания медицинской помощи с нарушением срока ожидания, из числа, получивших направление, всего	04	человек
в том числе: в дневной стационар	04.1	человек
в круглосуточный стационар	04.2	человек
Количество случаев оказания медицинской помощи с нарушением сроков ожидания, по которым проведены МЭЭ и ЭКМП, всего	05	случай
в том числе: в дневном стационаре	05.1	случай
в круглосуточном стационаре	05.2	случай
Численность застрахованных лиц, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация из-за отсутствия медицинских показаний, всего	06	человек
в том числе: в дневной стационар	06.1	человек
в круглосуточный стационар	06.2	человек
Количество случаев, по которым проведены МЭЭ и ЭКМП в связи с несостоявшейся госпитализацией из-за отсутствия медицинских показаний, всего	07	случай
в том числе: в дневном стационаре	07.1	случай
в круглосуточном стационаре	07.2	случай
Количество случаев оказания плановой медицинской помощи, отклоненных от оплаты в связи с превышением объема медицинской помощи, установленного Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС	08		x	x
в том числе: в дневном стационаре	08.1	случай	x
в круглосуточном стационаре	08.2	случай	x

Раздел II. Сведения об организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий

Наименование показателя	N строки	Единица измерения	Значение
			За отчетный период	С начала года
Численность застрахованных лиц, включенных в списки к прохождению 1 этапа профилактических мероприятий, всего	01	человек	x
в том числе в период: январь-март	01.1	человек	x
апрель-июнь	01.2	человек	x
июль-сентябрь	01.3	человек	x
октябрь-декабрь	01.4	человек	x
Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о возможности прохождения профилактических мероприятий в текущем квартале в медицинской организации, к которой они прикреплены, всего	02	человек
в том числе в период: январь-март	02.1	человек
апрель-июнь	02.2	человек
июль-сентябрь	02.3	человек
октябрь-декабрь	02.4	человек
Численность застрахованных лиц, повторно индивидуально проинформированных о возможности прохождения профилактических мероприятий в текущем квартале в медицинской организации, к которой они прикреплены, всего	03	человек
в том числе в период: апрель-июнь	03.1	человек
июль-сентябрь	03.2	человек
октябрь-декабрь	03.3	человек
Численность застрахованных лиц, прошедших 1 этап профилактических мероприятий, из числа, включенных в списки	04	человек
Численность застрахованных лиц, направленных на 2 этап профилактических мероприятий, всего	05	человек
из них: отказавшихся от прохождения 2 этапа профилактических мероприятий	05.1	человек
Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о необходимости прохождения профилактических мероприятий в рамках 2 этапа	06	человек
Численность застрахованных лиц, прошедших 2 этап профилактических мероприятий, из числа направленных	07	человек
из строки 07 направленных на госпитализацию	07.1	человек
в том числе: в дневной стационар	07.2	человек
в круглосуточный стационар	07.3	человек
Численность застрахованных лиц, принявших участие в телефонном опросе по вопросам прохождения профилактических мероприятий, всего	08	человек
из них: не прошедшие профилактические мероприятия	08.1	человек

Раздел III. Сведения о деятельности страховых представителей

Наименование показателя	N строки	Единица измерения	Значение
			За отчетный период	С начала года
Численность страховых представителей 1 уровня, всего	01	человек	x
в том числе: прошедших специальную подготовку	01.1	человек
Численность страховых представителей 2 уровня, всего	02	человек	x
в том числе: прошедших специальную подготовку	02.1	человек
Численность страховых представителей 3 уровня, всего	03	человек	x
в том числе: прошедших специальную подготовку	03.1	человек
Количество поступивших устных обращений, всего	04	штук
из них: переадресованных к страховому представителю другого уровня	04.1	штук
Количество поступивших письменных обращений, всего	05	штук
из них: требующих организации оказания МЭЭ и ЭКМП	05.1	штук
Количество МЭЭ и ЭКМП, проведенных по письменным обращениям (из строки 05.1)	06	штук

Руководитель СМО/ТФОМС _____________________________________	____________________________________
(подпись)	(Ф.И.О.)
"___" ____________ 20___ г.	тел. (___) ____________
Контактные данные исполнителя (ФИО, должность, тел., электронная почта)

Справочно:

Наименование показателей эффективности	Значение показателей эффективности
Уровень обслуживания по входящим звонкам
Количество застрахованных лиц, не дождавшихся ответа специалиста СМО (СП1)
Уровень обращений застрахованных лиц, чья проблема решена специалистом СМО (СП1) с первого обращения
Количество обоснованных жалоб, поступивших на работу СП1, на 100 тыс. ЗЛ