Приложение 1. Заявление о выдаче справки о назначении государственной социальной помощи в г. Москве

Приложение 1
к Порядку подготовки и выдачи
справки о назначении государственной
социальной помощи в городе Москве

Сведения о заявителе:                             Кому адресован документ

__________________________________      _________________________________

        (Ф.И.О. заявителя)              (наименование ОСЗН района УСЗН АО

Документ, удостоверяющий личность:                 города Москвы)

Вид документа ____________________      _________________________________

                                                  (должность)

Серия, номер _____________________      _________________________________

                                           (Ф.И.О. должностного лица)

Кем, когда выдан _________________

Адрес    регистрации    по   месту

жительства заявителя: ____________

Адрес    фактического  проживания:

__________________________________

телефон __________________________

электронная почта ________________

                                Заявление

     Прошу  выдать справку о назначении государственной социальной помощи

в городе Москве (далее - справка) в _____________ г. для предоставления в

образовательную    организацию    в    целях  назначения  государственной

социальной  стипендии  в   соответствии со статьей 36 Федерального закона

от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".

     Обучаюсь в ________________________________________________________,

                    (наименование государственной профессиональной

                     образовательной организации, государственной

                   образовательной организации высшего образования)

форма обучения __________________________________________________________

     Сообщаю,  что  в  течение  года, предшествующего дате обращения, мне

была  назначена  следующая  государственная  социальная  помощь  в городе

Москве:

Вид государственной социальной помощи	Дата назначения	Кем назначена
1	2	3
1. Социальные выплаты (региональная социальная доплата к пенсии, пособия, компенсационные выплаты)
2. Единовременная материальная помощь
3. Адресная социальная помощь (продуктовая, вещевая помощь с использованием электронного социального сертификата)
4. Субсидия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Документы, необходимые для выдачи справки, прилагаются.

     Уведомление  об  отказе  в  приеме  заявления  о  выдаче  справки  о

назначении  государственной  социальной  помощи  в  городе  Москве и иных

документов,  необходимых  для выдачи справки о назначении государственной

социальной помощи в городе Москве, прошу вручить лично.

     Решение  об  отказе  в  выдаче  справки о назначении государственной

социальной помощи в городе Москве прошу вручить лично.

     Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

Подпись заявителя ________________              _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Заявление принято:

Ф.И.О. работника,

ответственного за прием заявления

Подпись __________________                      _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата _____________________

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

_________________________________________________________________________

 (ГБУ МФЦ города Москвы, наименование ОСЗН района УСЗН АО города Москвы)

следующих действий с  моими  персональными данными (персональными данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу

третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение  персональных данных), в том

числе  в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе

подготовки  справки, о результате рассмотрения заявления о выдаче справки

о  назначении государственной социальной помощи в городе Москве, а  также

на  использование сведений органами государственной власти города Москвы,

подведомственными  им  организациями,  в  том  числе в целях улучшения их

деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации  о  подготовке справки о назначении государственной социальной

помощи  в  городе  Москве, а также о деятельности органов государственной

власти   города  Москвы  и  подведомственных  им  организаций.  Указанная

информация   может  быть  предоставлена  мне  с  применением  неголосовых

коммуникаций  (путем  рассылки  по  сети  подвижной радиотелефонной связи

коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и другое),

посредством              направления        мне        сведений        по

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

_________________________ (почтовый адрес), __________________ (телефон),

____________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись заявителя ________________              _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата _____________________

Заявление принято:

Ф.И.О. работника,

уполномоченного на прием заявления

Подпись __________________                      _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата _____________________