Приложение 1
к приказу Федеральной службы
по ветеринарному и фитосанитарному надзору
от 18 октября 2016 г. N 755
Форма
|
В Федеральную службу по ветеринарному и фитосанитарному надзору |
|||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать заключение о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для ветеринарного применения требованиям правил надлежащей производственной практики.
А. Информация о производителе лекарственных средств | ||||||||||
Наименование (с указанием организационно - правовой формы) |
|
|||||||||
Страна производителя |
|
|||||||||
Адрес местонахождения производителя |
|
|||||||||
Адрес места осуществления деятельности |
|
|||||||||
телефон |
факс (при наличии) |
адрес электронной почты |
||||||||
Лицензия на производство лекарственных средств (или документ, на основании которого иностранный производитель осуществляет деятельность по производству лекарственных средств) для ветеринарного применения |
N |
|
||||||||
дата выдачи |
|
|||||||||
срок действия (при наличии) |
|
|||||||||
|
|
|
||||||||
Уполномоченный орган, выдавший лицензию (или документ, на основании которого иностранный производитель осуществляет деятельность по производству лекарственных средств для ветеринарного применения) |
название |
|
||||||||
адрес места нахождения |
|
|
||||||||
телефон |
факс (при наличии) |
адрес электронной почты |
||||||||
Уполномоченное лицо производителя |
Ф.И.О. |
|
||||||||
Должность: |
|
|||||||||
телефон |
факс (при наличии) |
адрес электронной почты |
||||||||
Контактное лицо производителя |
Ф.И.О. |
|
||||||||
Должность: |
|
|||||||||
телефон |
факс (при наличии) |
адрес электронной почты |
||||||||
Б. Уполномоченный представитель, действующий от лица производителя (иностранного производителя) | ||||||||||
(заполняется при наличии) | ||||||||||
Наименование |
|
|||||||||
Страна производителя |
|
|||||||||
Адрес места нахождения |
|
|||||||||
Почтовый адрес |
|
|||||||||
телефон |
факс (при наличии) |
адрес электронной почты |
||||||||
Контактное лицо |
Ф.И.О. |
|
||||||||
Должность: |
|
|||||||||
телефон |
факс (при наличии) |
адрес электронной почты |
||||||||
| ||||||||||
В. Данные о производстве | ||||||||||
Торговое наименование лекарственного средства |
Международное непатентованное наименование лекарственного средства |
Стадии производства, которые осуществляются на производственной площадке |
Лекарственная форма, дозировка (если имеется) |
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
| ||||||||||
Г. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платежа за выдачу заключения о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для ветеринарного применения требованиям Правил надлежащей производственной практики | ||||||||||
Дата платежного документа |
Номер платежного документа |
|||||||||
|
|
|||||||||
От имени производителя (иностранного производителя) подтверждаю, что: | ||||||||||
|
1) информация, содержащаяся в данном заявлении, является достоверной; 2) перед подачей данного заявления я ознакомился с действующим в Российской Федерации законодательством в области обращения лекарственных средств для ветеринарного применения. |
|||||||||
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя производителя (иностранного производителя) или уполномоченного представителя |
|
подпись |
||||||||
|
м.п. |
|
||||||||
|
(при наличии) |
дата |