Приложение 1

Страховая премия

руб. _____ коп. _____

__________________________

(наименование страховщика)

QR-код(1)

Страховой полис серия __________ N __________
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств

Срок страхования

с __ ч.__ мин.

"__" _______________ 20__ г.

по 24 ч. 00 мин.

"__" _______________ 20__ г.

Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период использования транспортного средства в течение срока страхования с __________ 20__ г. по __________ 20__ г., с __________ 20__ г. по __________ 20__ г., с __________ 20__ г. по __________ 20__ г.

    1. Страхователь: ________________________________________________________.

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество(2) гражданина)

Собственник транспортного средства: ____________________________________

(полное наименование юридического лица

________________________________________________________________________.

или фамилия, имя, отчество(2) гражданина, класс на начало годового срока страхования)

    2. Транспортное средство используется с прицепом: да, нет.

Марка, модель транспортного средства: _________________________________.

Идентификационный номер транспортного средства: _______________________.

Государственный регистрационный знак транспортного средства: __________.

Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины (либо аналогичный документ):
_______________________________________________________________________.

(вид документа, серия, номер)

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

личная,

учебная езда,

такси,

перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,

прокат/краткосрочная аренда,

регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,

дорожные и специальные транспортные средства,

экстренные и коммунальные службы,

прочее.

    3. Договор заключен в отношении:

неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным средством

лиц, допущенных к управлению транспортным средством(3)

N п/п

Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество(2))

Водительское удостоверение (серия, номер)

Класс на начало годового срока страхования

    4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в течение срока страхования по договору обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред установлена Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" в редакции, действующей на дату заключения (изменения (при условии, что такие изменения потребовали доплаты страховой премии) настоящего договора.

    5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховую выплату.

    6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.

    7. Расчет размера страховой премии

Базовая ставка

Коэффициент

Итого

ТБ

КТ

КБМ

КВС

КО

КС

КП

КМ

КПР

КН

    8. Особые отметки: ________________________________________________.

    Дата заключения договора: "__" _______________ 20__ г.

    Страхователю выданы перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации согласно приложению и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии.

Страхователь:

Страховщик

/ представитель страховщика:

____________

(подпись)

_________

(подпись)

(______________________)

(фамилия, имя, отчество)

Дата выдачи полиса"__" _______________ 20 г.

Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства

Страхователем __________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество(2) гражданина)

при получении настоящего страхового полиса со страховщиком добровольно заключен договор (заключены договоры) добровольного страхования на срок страхования, предусмотренный настоящим страховым полисом, что им подтверждается(4):

Вид страхования

Реквизиты правил страхования и нормативного акта Банка России

Объект страхования/застрахованное лицо

Страховой случай

Страховая сумма

Страховая премия

Подпись страхователя о заключении договора добровольного страхования на предложенных условиях

1

2

3

4

5

6

7