Приложение N 2. Заявление о выдаче справки

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче справок
о том, является или не является лицо
подвергнутым административному
наказанию за потребление наркотических
средств или психотропных веществ
без назначения врача либо новых
потенциально опасных психоактивных
веществ

Форма

                                    В ___________________________________

                                                    (МФЦ)

                                    от___________________________________

                                        (фамилия, инициалы заявителя)

                                    _____________________________________

                                          (лично, по доверенности)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    выдать   справку о том,    является или  не является   лицо

подвергнутым   административному  наказанию за потребление  наркотических

средств или психотропных    веществ   без   назначения врача либо   новых

потенциально опасных психоактивных веществ

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе

            имевшиеся ранее, в именительном падеже)

_________________________________________________________________________

                (число, месяц, год и место рождения)

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер паспорта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

                     (указать прилагаемые документы)

"   "_______________20___г.               _______________________________

                                                     (подпись)