Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
экономического развития РФ
от 21 декабря 2016 г. N 831

"Приложение N 5
к приказу Минэкономразвития России
от 20 июня 2016 г. N 378

ФОРМА
выписки о зоне с особыми условиями использования территорий, территориальной зоне, территории объекта культурного наследия, территории опережающего социально-экономического развития, зоне территориального развития в Российской Федерации, игорной зоне, лесничестве, лесопарке, особо охраняемой природной территории, особой экономической зоне, охотничьем угодье, береговой линии (границе водного объекта), проекте межевания территории
________________________________________________________________________
(полное наименование органа регистрации прав)

Раздел 1

ВЫПИСКА О ЗОНЕ С ОСОБЫМИ УСЛОВИЯМИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕРРИТОРИЙ, ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ЗОНЕ, ТЕРРИТОРИИ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ, ТЕРРИТОРИИ ОПЕРЕЖАЮЩЕГО СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ, ЗОНЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ИГОРНОЙ ЗОНЕ, ЛЕСНИЧЕСТВЕ, ЛЕСОПАРКЕ, ОСОБО ОХРАНЯЕМОЙ ПРИРОДНОЙ ТЕРРИТОРИИ, ОСОБОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗОНЕ, ОХОТНИЧЬЕМ УГОДЬЕ, БЕРЕГОВОЙ ЛИНИИ (ГРАНИЦЕ ВОДНОГО ОБЪЕКТА), ПРОЕКТЕ МЕЖЕВАНИЯ ТЕРРИТОРИИ

На основании зацроса от ________________________(1), поступившего на рассмотрение _____________________________(2), сообщаем, что согласно записям Единого государственного реестра недвижимости:

Лист N	раздела 1	Всего листов раздела 1:	Всего разделов:		Всего листов:
"___" _____________ 20__ г.			N ________________
Реестровый (учетный) номер и дата его присвоения:
Ранее присвоенный учетный номер:
Индивидуальное обозначение:

полное наименование должности	подпись	инициалы, фамилия
	м. п.

Лист N	раздела 1	Всего листов раздела 1:		Всего разделов:	Всего листов:
"___" _____________ 20__ г.				N ________________
Реестровый (учетный) номер:

Реквизиты решения об установлении (изменении) зоны, территории, береговой линии (границы водного объекта), проекта межевания территории:
Реквизиты соглашения о создании особой экономической зоны, территории опережающего социально-экономического развития, зоны территориального развития в Российской Федерации:
Реквизиты решения Правительства Российской Федерации о создании, об увеличении площади или о прекращении существования особой экономической зоны, территории опережающего социально-экономического развития, зоны территориального развития в Российской Федерации, игорной зоны:
Сведения о содержании ограничений использования объектов недвижимости:
Виды разрешенного использования земельных участков, расположенных в территориальной зоне:
Дата внесения (изменения, исключения) сведений о зоне, территории, береговой линии (границе водного объекта), проекте межевания территории:
Сведения о карте (плане) объекта землеустройства:

полное наименование должности	подпись	инициалы, фамилия
	м.п.

Раздел 2

Лист N	раздела 2	Всего листов раздела 2:		Всего разделов:	Всего листов:
"___" _____________ 20__ г.					N ________________
Реестровый (учетный) номер:

План (чертеж, схема) границ зоны с особыми условиями использования территорий, территориальной зоны, территории объекта культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, территории опережающего социально-экономического развития, зоны территориального развития в Российской Федерации, игорной зоны, лесничества, лесопарка, особо охраняемой природной территории, особой экономической зоны, охотничьего угодья, береговой линии (границы водного объекта), земельных участков, подлежащих образованию в соответствии с утвержденным проектом межевания территории:

Масштаб(3):

полное наименование должности	подпись	инициалы, фамилия
	м.п.

Раздел 3

Лист N	раздела 3	Всего листов раздела 3:		Всего разделов:	Всего листов:
"___" _____________ 20__ г.					N ________________
Реестровый (учетный) номер:

Сведения о местоположении границ зоны с особыми условиями использования территорий, территориальной зоны, территории объекта культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, территории опережающего социально-экономического развития, зоны территориального развития в Российской Федерации, игорной зоны, лесничества, лесопарка, особо охраняемой природной территории, особой экономической зоны, охотничьего угодья, земельных участков, подлежащих образованию в соответствии с утвержденным проектом межевания территории:

Система координат:
Сведения о характерных точках границ:
Обозначение характерных точек	Координаты		Метод определения координат и средняя квадратическая погрешность положения характерной точки (), м(4)		Описание закрепления точки
	X	Y
Учетный номер участка границы зоны или территории:
Учетный номер участка границы зоны или территории:
полное наименование должности	подпись			инициалы, фамилия
	м. п.

Раздел 4

Лист N	раздела 4	Всего листов раздела 4:		Всего разделов:	Всего листов:
"___" _____________ 20__ г.					N ________________
Реестровый номер:

Сведения о земельных участках, полностью или частично расположенных в границах зоны с особыми условиями использования территории, территориальной зоны, территории объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, особо охраняемой природной территории, охотничьего угодья, лесничества, лесопарка, особой экономической зоны, территории опережающего социально-экономического развития, зоны территориального развития в Российской Федерации, игорной зоны:

N п/п	Кадастровый номер земельного участка	Учетный номер части земельного участка		Дата внесения в ЕГРН сведений о части земельного участка
полное наименование должности		подпись	инициалы, фамилия
		м. п.

_____________________________

(1) Указывается дата запроса, проставленная в нем заявителем.

(2) Указывается дата получения запроса органом регистрации прав.".