Приложение. Заявка на получение доступа в Личный кабинет оператора связи

Приложение

/-------------------------------\        Министерство

|        Официальный бланк      | связи и массовых коммуникаций

|        юридического лица      |      Российской Федерации

|                               |

|                               |        Департамент

|                               |    экономики и финансов

\-------------------------------/

от______________ N_________

Заявка
на получение доступа в Личный кабинет оператора связи

Прошу предоставить доступ в Личный кабинет оператора связи Информационно-аналитической системы статистического наблюдения в сфере связи.

Информация о юридическом лице

1.	Наименование юридического лица полное
2.	Наименование юридического лица сокращенное
3.	Юридический адрес
4.	Адрес местонахождения
5.	ИНН юридического лица
6.	ОГРН юридического лица
7.	Код ОКПО юридического лица
8.	Коды ОКВЭД
9.	ФИО руководителя
10.	Телефон руководителя
11.	E-mail руководителя*
12.	Номера лицензий, в соответствии с которыми юридическое лицо оказывает услуги связи

Субъекты Российской Федерации, в которых юридическое лицо (обособленные подразделения юридического лица) оказывает услуги связи

	Субъект Российской Федерации	Наименование обособленного подразделения юридического лица**
1.
2.
3.

Руководитель организации          Подпись/М.П.                 ФИО

(должность)

______________________________

* На указанный электронный адрес будет направлено письмо для активации учетной записи для доступа в Личный кабинет оператора связи. Данный электронный адрес в дальнейшем будет использоваться в качестве логина для доступа в Личный кабинет оператора связи.

** При оказании юридическим лицом услуг связи на территории нескольких субъектов Российской Федерации в таблице необходимо указать наименования обособленных подразделений, ответственных за предоставление отчетности юридического лица по каждому из таких субъектов.