Приложение 4. Заявка-анкета для экипажей и самолетов на участие в чемпионате России по точному самолетовождению

Приложение 4
к Положению о межрегиональных и всероссийских официальных
спортивных соревнованиях по самолетному спорту на 2017 год

ЗАЯВКА-АНКЕТА
ДЛЯ ЭКИПАЖЕЙ И САМОЛЁТОВ НА УЧАСТИЕ В ЧЕМПИОНАТЕ РОССИИ ПО ТОЧНОМУ САМОЛЕТОВОЖДЕНИЮ

                                   1.

Отделение ФЛА России ____________________________________________________

город, регион Российской Федерации ______________________________________

                                   2.

Самолёт: Тип ___________________ Рег. N _________________________________

Владелец: _______________________________________________________________

Свидетельство о регистрации N ______________________ выдано _____________

Удостоверение о лётной годности N ______________ действует до ___________

Полис гражданской ответственности N ______________ от ___________________

                                   3.

Спортсмен/пилот/_________________________________________________________

Свидетельство пилота-любителя ______________ от _________________________

Медицинское освидетельствование действительно до ________________________

Налёт общий, самостоятельный - на данном типе ___________________________

Спортсмен/штурман/_______________________________________________________

Свидетельство пилота-любителя N _________ от ____________________________

Медицинское освидетельствование действительно до ________________________

Налёт общий, самостоятельный - на данном типе ___________________________

                                   4.

Другие члены отделения

руководители, техники, инженеры, менеджеры, болельщики и т.д.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   5.

Заявленная скорость/кратная 5 км/час/_____________

"____" _________       20_ г. ___________________________

Представитель Команды/экипажа/___________________________

КОМАНДА /ЭКИПАЖ/ К УЧАСТИЮ В ЧЕМПИОНАТЕ РОССИИ ПО АВИАРАЛЛИ ДОПУЩЕНЫ.

"_____" _________      20_ г. ___________________________

начальник аэроклуба _____________________________________