Приложение 1. Отрывной блокнот учета лиц, направленных на медицинское освидетельствование в медицинское учреждение

Приложение 1
к Инструкции

Подлежит хранению в дежурной части горрайоргана

______________________________________________________________
наименование горрайоргана
______________________________________________________________
внутренних дел

ОТРЫВНОЙ БЛОКНОТ
учета лиц, направленных на медицинское освидетельствование в медицинское учреждение

Начат "      " _______________ 19 __ г.
Окончен "      " _____________ 19 __ г.

Корешок отрывного блокнота

Серия АБ 000000

О  Гр. __________________________________________________________________

с        (фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения, адрес)

т  ______________________________________________________________________

а  выдано направление на медицинское освидетельствование (принудительную

ю  госпитализацию) нужное подчеркнуть в _________________________________

т                                            наименование медицинского

с                                                   учреждения

я  Освидетельствование пройти до

   "    "__________ 19__ г.

в     ___________________________________________________________________

          должность, звание, ф.и.о. сотрудника, выдавшего направление

о  Дата выдачи направления        "     " ______________ 19__ г.

т  _______________________________________________________________

р                            линия отреза

ы

в

н

о

м                            РАСПИСКА

б  Я, _______________________________________, направление на медицинское

л           фамилия, имя, отчество

о  освидетельствование получил(а) "      " ___________________ 19_____ г.

к   Мне разъяснено,  что  в  случае  неявки  без  уважительных  причин на

н  медицинское  освидетельствование  я  могу  быть   в   соответствии   с

о  действующим законодательством подвергнут(а)  приводу  и  принудительно

т  госпитализирован(а).

е  Освидетельствование должен пройти до "    "________________ 19___ г.

                                          Подпись __________________

_________________________________________________________________________

Штамп горрайоргана

Серия АБ 000000

                                         Заведующему(ей) наркологическим

                                            диспансером (отделением,

                                                врачу-наркологу)

                                          _____________________________

                                                фамилия, инициалы

Н                Контрольное сообщение о направлении на

а                  медицинское освидетельствование

п

р  На   медицинское   освидетельствование   на    предмет    установления

а  потребления   наркотических   средств   и   рассмотрение   вопроса   о

в  целесообразности   постановки  на  учет  в  наркологическом диспансере

л  (отделении, кабинете) нами направлен(а) гр. __________________________

я  ______________________________________________________________________

е        фамилия, имя, отчество, число, месяц и г. р.,

т  ______________________________________________________________________

с                     адрес места проживания

я

   Освидетельствование предложено пройти до "    "______________ 19___ г.

в

   "____" ________________ 19___ г.

м                                   Начальник ___________________________

е                                              наименование горрайоргана

д  ______________________________________________________________________

и  ШТАМП                         Начальнику _____________________________

ц  медицинского                                  наименование органа

и  учреждения                                       внутренних дел

н                                           _____________________________

с                                                 фамилия, инициалы

к

о                           УВЕДОМЛЕНИЕ

е       о лице, обследованном на предмет установления факта

          немедицинского потребления наркотических веществ

у

ч

р  Медицинским освидетельствованием "     " __________ 19_____ г.

е

ж  гр. __________________________________________________________________

д            фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения,

е  ______________________________________________________________________

н                     место жительства, работы, учебы

и  Установлено немедицинское потребление ________________________________

е                                              вид наркотика, другого

   ______________________________________________________________________

п                  средства, вызывающего одурманивание

о  Диагноз или характер и способ потребления (вписать) __________________

с                                                         наркомания,

л  ______________________________________________________________________

е            токсикомания, разовое, эпизодическое или постоянное

   ______________________________________________________________________

в      потребление, внутривенно, подкожно, курение, глотание, жевание

ы

д  Гр. ________________________________ (вписать) поставлен(а) на

а

ч  ______________________________________________________________________

и  диспансерный, профилактический учет в наркологическом диспансере

   (отделении, кабинете), раздел ______________________ картотеки.

н                                        указать

а

п  Обследование производилось по направлению ____________________________

р                                                   вписать кого

а

в  Подпись врача психиатра-нарколога _____________________________

л

е  "____"________________ 19___ г.

н

и

я

   ШТАМП                           Начальнику ___________________________

н  медицинского                                   наименование органа

а  учреждения                                        внутренних дел

                                              ___________________________

о                                                  фамилия, инициалы

с

в                          ИЗВЕЩЕНИЕ

и          о неявке лица в наркологическое учреждение

д              на медицинское освидетельствование

е

т  Гр. __________________________________________________________________

е                      фамилия, имя, отчество

л  в соответствии с контрольным сообщением о направлении  на  медицинское

ь  освидетельствование в установленный срок не явился.

с

т  "     " ________________ 19___ г.     Подпись врача _____________

в

о  ______________________________________________________________________

в                             линия отреза

а

н

и

е

В о                                                Серия АБ 000000

ы с                                      Заведующему (ей) наркологическим

д в                                          диспансером (отделением),

а и                                                врачу-наркологу

е д                                          __________________________

т е                                              фамилия, инициалы

с т

я е                          НАПРАВЛЕНИЕ

  л        на медицинское освидетельствование, принудительную

н ь               госпитализацию (нужное подчеркнуть)

а с

  т  Для  освидетельствования   на   предмет   установления   потребления

р в  наркотических средств направляем гражданина(ку) ____________________

у о                                                        фамилия,

к в  ____________________________________________________________________

и а     имя, отчество, число, месяц, год рождения, адрес места

  н  ____________________________________________________________________

н и                          жительства

а е

п                              Начальник ________________________________

р и                                             наименование органа

а л                                               внутренних дел

в и  Освидетельствование проводится по адресу ___________________________

л    в _____________________ с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

я р  Освидетельствование   необходимо   пройти   в   течение   суток   до

е а  "     " ________________ 19___ г.

м б м

о о и

м т л

  н и

  и ц

н к и

а у и