Приложение 4. Сообщение об изменении диагноза, необходимости постановки на учет в органе внутренних дел или снятии с учета

Приложение 4
к Инструкции

ШТАМП

медицинского учреждения

                                           Начальнику ___________________

                                                      наименование органа

                                           ______________________________

                                                   внутренних дел

                                           т. ___________________________

СООБЩЕНИЕ
об изменении диагноза, необходимости постановки на учет в органе внутренних дел или снятии с учета (нужное подчеркнуть)

      Гр. _______________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,

_________________________________________________________________________

                 место жительства, место работы, учебы

      Далее заполняется один из ответов:

      1) состоявший на профилактическом учете (раздел ___________________

                                                            указать

картотеки)  "      " ___________________ 198____ г.  переведен  в  группу

диспансерного учета в связи с установлением диагноза ____________________

_________________________________________________________________________

                   наркомания, токсикомания - указать

(раздел _____________________ картотеки)

                указать

      2. состоявший  на  учете  только   в   наркологическом   учреждении

нуждается в постановке на учет в органе внутренних дел (раздел __________

___________ картотеки)

 указать

      3. состоявший  на  учете (раздел _______________________ картотеки)

                                               указать

заключением медицинской комиссии от "      "_______________ 19___ г. снят

с учета в связи с _______________________________________________________

                                      указать причину

Главный врач медицинского учреждения

(врач психиатр-нарколог)                                _________________

                                                             подпись

"    "_______________ 19___ г.