Приложение 2. Учетная карточка лица, допускающего немедицинское потребление наркотических и других средств, вызывающих одурманивание

Приложение 2
к Инструкции

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА
лица, допускающего немедицинское потребление наркотических и других средств, вызывающих одурманивание

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя, отчество ________________________________________________________

3. Число, месяц, год и место рождения ___________________________________

4. Место прописки _______________________________________________________

5. Фактическое место проживания _________________________________________

6. Национальность _______________________________________________________

7. Образование __________________________________________________________

8. Партийность __________________________________________________________

9. Семейное положение (фактическое) _____________________________________

10. Ранее совершил преступление _________________________________________

                                            вид преступления,

_________________________________________________________________________

      наличие судимости, где отбывал наказание, когда освободился

__________________________________________________________________

11. Формально  подпадает  под  действие  Положения  об   административном

    надзоре   да, нет

           ____________

           подчеркнуть

12. Состоит под административным надзором _______________________________

                                                если да, указать с

                                                  какого времени

13. Место работы, учебы _________________________________________________

14. Должность ___________________________________________________________

15. Не работает (не учится) _____________________________________________

                                 причины уклонения от труда (учебы)

_________________________________________________________________________

16. Паспорт, серия ________________ N ___________________________________

                                              когда и кем выдан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       если нет паспорта, указать

_________________________________________________________________________

17. Наличие  на  правах  личной  собственности  или   по   договоренности

автомототранспорта, огнестрельного оружия _______________________________

_________________________________________________________________________

                вид, марка, серия, государственный номер

_________________________________________________________________________

18. Основание постановки  на  учет: заключение врача психиатра-нарколога,

подтверждающего  диагноз:  "наркомания",   "токсикомания";   установление

медицинским работником факта потребления наркотических или иных  веществ,

вызывающих одурманивание (нужное подчеркнуть).

19. Когда  начал  потреблять  наркотические,  другие  средства,  влекущие

одурманивание (нужное подчеркнуть) ______________________________________

                                             число, месяц, год

20. Под чьим влиянием начал потреблять наркотические и  другие  средства,

влекущие одурманивание:

20.1. Друзья, знакомые, родственники ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             указать конкретных лиц, адрес места жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Какой  вид   наркотического   или   другого   средства,   вызывающего

одурманивание, потребляет в настоящее время:

21.1. Растительного  происхождения:  опий-сырец,  кокнар,   гашиш,   иные

_________________________________________________________________________

                        подчеркнуть или вписать

21.2. Лекарственные препараты  группы  "А":  эфедрон,  ноксирон,  морфин,

омнопон, промедол, другие стимуляторы нервной системы ___________________

_________________________________________________________________________

                        подчеркнуть или вписать

21.3. Лекарственные препараты группы "Б":  барбитураты,  транквилизаторы,

кодеин, другие __________________________________________________________

                                подчеркнуть или вписать

21.4. Другие одурманивающие средства:  ингаляционные  -  ацетон,  бензин,

толуол, дихлорэтан, другие ______________________________________________

                                      подчеркнуть или вписать

22. Способ потребления: курение, вдыхание, внутривенно,  подкожно,  путем

глотания (нужное подчеркнуть).

23. Потребляет наркотики и другие средства:

23.1. Один или в группе _________________________________________________

                                подчеркнуть, указать, с кем именно

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Место потребления:

24.1. В притонах, в квартире знакомых, дома, в специально приспособленных

помещениях, иных местах _________________________________________________

_________________________________________________________________________

              нужное подчеркнуть, указать адрес нахождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Периодичность  потребления  наркотиков,  других   средств,   влекущих

одурманивание:  ежедневно,  2-3  раза  в  неделю,  один  раз   в   месяц,

потребляет в зависимости от их наличия (нужное подчеркнуть).

26. Где  и  каким  путем  приобретает  наркотические  и  другие средства,

влекущие   одурманивание:   по   поддельным   рецептам,   у    работников

здравоохранения,  совершает  кражи,   хищения,   скупает   у   сбытчиков,

иностранных  граждан,  через  знакомых,   изготавливает   самостоятельно,

выезжает  в  другие  регионы  для  приобретения  наркотических   средств,

получает  по  почте  или  иным   путем   из   других   регионов   (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

                                        вписать

27. Осуществлял ли добровольную сдачу наркотических средств _____________

_________________________________________________________________________

               если да, то сколько раз и когда

28. Где и когда ранее лечился от наркомании, токсикомании:

Наименование лечебного учреждения	Дата поступления	Дата выписки	Примечания
Амбулаторно в медучреждении
Стационарно в медучреждении
В ИТК
В ВТК
В ЛВП
В ЛТП
В спецнаркоотделении

29. Состоял ли ранее на учете по поводу наркомании (токсикомании)  и  где

_________________________________________________________________________

30. Привлекался ли к административной ответственности за  правонарушения,

в том числе за потребление наркотических средств  без  назначения  врача,

когда, где хранится материал ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                                указать

31. Основной диагноз с датой установления или пересмотра ________________

_________________________________________________________________________

32. Информация медицинского учреждения  о  необходимости  принудительного

лечения поступила _______________________________________________________

                                   число, месяц, год

33. Наличие противопоказаний для направления в  ЛТП,  ЛВП:  инвалид  I-II

группы; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний; мужчина старше 60 лет;

женщина старше 55 лет (нужное подчеркнуть).

34. Снят с учета "      " ___________ 19___ г. по причине: выздоровления;

призыва в ряды Советской Армии; смерти; осуждения к  лишению  свободы  за

совершение  преступления;  изменения  места  жительства;  направления  на

принудительное лечение в ЛТП, ЛВП (нужное подчеркнуть).

35. Экземпляр учетной карточки направлен: по месту нового  жительства,  в

ИТК, ВТП, ЛТП, ЛВП (нужное подчеркнуть).

36. Наименование органа внутренних дел, заполнившего карточку ___________

_________________________________________________________________________

37. Карточку составил ___________________________________________________

                                   должность, фамилия, подпись

_________________________________________________________________________

38. Обоснованность постановки гр. _______________________________________

на учет проверил ________________________________________________________

                                должность, фамилия, подпись

_________________________________________________________________________

                                   Начальник горрайоргана

                                   __________________________________

                                       Звание, фамилия, подпись

"     " ________________ 19___ г.

Примечание: Если при заполнении карточки подучетный не сообщит всех сведений, то они должны пополняться через другие источники информации (учеты медицинских учреждений, оперативное информирование и т.д.).

Оборотная сторона

Индивидуально-профилактические мероприятия с подучетным:

Наименование мероприятий	Кто проводил	Дата проведения

Примечание: заполняется участковым инспектором милиции (или инспекции по делам несовершеннолетних), на территории обслуживания которого проживает подучетный.

                  (Изготовляется размером 100х100 мм)