Разделы "Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю", "Заполняется работником налогового органа"

----------------------------------------------+----------------------------------------------------

  Достоверность и полноту сведений, указанных |    Заполняется работником налогового органа

     в настоящем заявлении, подтверждаю:      |      Сведения о представлении заявления

                                              |

 +-+  1 - руководитель организации            |

 | |  2 - представитель организации(2)        |

 +-+                                          |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |                                        +-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |Настоящее заявление представлено (код)  | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |                                        +-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |    +-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     | на | | | | страницах с приложением копии документа

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |    +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |    +-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     | на | | | | листах

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |    +-+-+-+              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

  (фамилия, имя, отчество(3) руководителя     | Дата представления      | | |.| | |.| | | | |

     организации либо ее представителя)       | заявления               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Номер контактного телефона                    |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     | Зарегистрировано  | | | | | | | | | | | | | |

                        +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | за N              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Подпись ___________ Дата| | |.| | |.| | | | | |

                        +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |

           Наименование документа,            |

    подтверждающего полномочия представителя  |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     | _______________________  _____________________

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |      Фамилия, И.О.              Подпись

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |