Разделы "Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю", "Заполняется работником налогового органа"

---------------------------------------------------------------------------------------------------

  Достоверность и полноту сведений, указанных |    Заполняется работником налогового органа

     в настоящем заявлении, подтверждаю:      |      Сведения о представлении заявления

                                              |

 /-\  1 - руководитель организации            |

 | |  2 - представитель организации(2)        |

 \-/                                          |

/---------------------------------------\     |                                        /---\

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |Настоящее заявление представлено (код)  | | |

\---------------------------------------/     |                                        \---/

/---------------------------------------\     |    /-----\

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     | на | | | | страницах с приложением копии документа

\---------------------------------------/     |    \-----/

/---------------------------------------\     |    /-----\

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     | на | | | | листах

\---------------------------------------/     |    \-----/              /---\ /---\ /-------\

  (фамилия, имя, отчество(3) руководителя     | Дата представления      | | |.| | |.| | | | |

     организации либо ее представителя)       | заявления               \---/ \---/ \-------/

Номер контактного телефона                    |

/---------------------------------------\     |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |                   /-------------------------\

\---------------------------------------/     | Зарегистрировано  | | | | | | | | | | | | | |

                        /---\ /---\ /-------\ | за N              \-------------------------/

Подпись ___________ Дата| | |.| | |.| | | | | |

                        \---/ \---/ \-------/ |

           Наименование документа,            |

    подтверждающего полномочия представителя  |

/---------------------------------------\     |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |

\---------------------------------------/     | _______________________  _____________________

/---------------------------------------\     |      Фамилия, И.О.              Подпись

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |

\---------------------------------------/     |