Приложение N 1. Заявление о проведении реструктуризации задолженности по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед областным бюджетом Новосибирской области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Новосибирской области от 28 мая 2012 г. N 281-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 13 сентября 2010 г. N 130-п
(с изменениями от 28 мая 2012 г.)

(форма)

В _________________________________________________________________________ _________

(наименование налогового органа)

Заявление
о проведении реструктуризации задолженности по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам перед областным бюджетом Новосибирской области

,

ИНН

  (полное наименование организации

  в соответствии с учредительными документами)

____________________________________________________________________ ________________

(адрес места нахождения организации)

в соответствии с постановлением Правительства Новосибирской области от _______ 2010 г. N ____ просит провести реструктуризацию следующей задолженности:

Вид налога (сбора) и иных обязательных платежей	Наименование налога (обязательного платежа)	Сумма задолженности
налоги и сборы в областной бюджет
	всего
Начисленные пени и штрафы
	всего
	общая задолженность по налогам и сборам, а также пеням и штрафам

Проектом графика погашения задолженности предусматривается погашение:

а) задолженности по налогам и сборам перед областным бюджетом Новосибирской области, которая по состоянию на 1 сентября 2011 года составляет ________ рублей, на 1-е число месяца подачи заявления ________ рублей.

(рублей)

Год реструктуризации	Остаток суммы задолженности по налогам и сборам	Годовая сумма задолженности по налогам и сборам, подлежащая уплате		Проценты к уплате исходя из 1/10 ставки рефинансирования Банка России
		процентов от суммы задолженности на 1 января 2009 г.	в рублях
1-й год реструктуризации		0
2-й год реструктуризации		2
3-й год реструктуризации		6
4-й год реструктуризации		12
5-й год реструктуризации		16
6-й год реструктуризации		20
7-й год реструктуризации		22
8-й год реструктуризации		22
Итого за период реструктуризации

б) задолженности по начисленным пеням и штрафам перед областным бюджетом, которая по состоянию на 1 сентября 2011 года составляет __________ рублей, на 1-е число месяца подачи заявления __________ рублей.

(рублей)

Год реструктуризации	Остаток суммы задолженности по пеням и штрафам	Годовая сумма задолженности по пеням и штрафам, подлежащая уплате
___год реструктуризации
___год реструктуризации
___год реструктуризации
...

Условия проведения реструктуризации задолженности, предусмотренные постановлением Правительства Новосибирской области от _______ 2010 г. N ____, выполнены.

Руководитель организации   _____________ (________________________)  ___________

                                                (подпись)                       (ФИО)                        (дата)

М.П.

Дата поступления заявления __________________ (_____________________ _________)

(отметка налогового органа)          (подпись)                                   (ФИО)