Приложение. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого к проведению мероприятий по контролю

Приложение

	УТВЕРЖДЕНА приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от 26.12.2016 N 2173 форма В Федеральную службу по надзору в сфере образования и науки от __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
	(адрес места жительства, почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии))
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения (при наличии))
	(идентификационный номер налогоплательщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации эксперта, привлекаемого к проведению мероприятий по контролю

Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к проведению мероприятий по контролю при осуществлении*:

федерального государственного надзора в сфере образования;

федерального государственного контроля качества образования;

лицензионного контроля;

государственного надзора за соблюдением законодательства Российской Федерации о защите детей от используемой в образовательном процессе информации, причиняющей вред их здоровью и (или) развитию.

Сообщаю, что в качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

Сообщаю о согласии с обработкой моих персональных данных, указанных мною в заявлении об аттестации эксперта, привлекаемого к проведению мероприятий по контролю, и прилагаемых к нему документов (за исключением сведений, относящихся к информации, доступ к которой ограничен в соответствии с законодательством Российской Федерации), Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки (почтовый адрес: 127994, г. Москва, ул. Садовая-Сухаревская, д. 16) путем сбора, хранения, систематизации, актуализации, использования в целях проведения аттестации меня в качестве эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к проведению мероприятий по контролю, внесения моих персональных данных в реестр аттестованных экспертов, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к проведению мероприятий по контролю, и публикации моих сведений на официальном сайте Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"**, организации отбора и привлечения экспертов для проведения мероприятий по контролю. Данное согласие действует со дня подписания мною согласия с обработкой моих персональных данных до дня его отзыва*** в письменной форме.

Приложение: копии документов на__л., в том числе:

копии документов, подтверждающих наличие высшего образования, на__л.;

копии документов, подтверждающих наличие стажа работы, на__л.

Заявление составлено "___"_______20___г.

Подпись заявителя ____________________
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_____________________________

* Нужное отметить в квадрате.

** Правила формирования и ведения реестра аттестованных экспертов, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к проведению мероприятий по контролю, утвержденные приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от 28 апреля 2015 г. N 635 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 мая 2015 г., регистрационный N 37444).

*** Часть 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407; N 31, ст. 4173, ст. 4196; N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651; N 30, ст. 4038; N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927; N 30, ст. 4217, ст. 4243).