Приложение. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения вступления брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения вступления брак лицам
достигшим возраста шестнадцати лет"

                                                      Главе администрации

                                       муниципального округа Алексеевский

                                                             Феневой М.А.

                                 Запрос

                  о предоставлении муниципальной услуги

                "Выдача разрешения вступления брак лицам,

                   достигшим возраста шестнадцати лет"

     Прошу разрешить ___________________________________________________,

                             фамилия, имя, отчество (полностью),

_________________________________________________________________________

                       число, месяц и год рождения

место жительства ________________________________________________________

                контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)

________________________________________________________________________,

гражданство _____________________________________________________________

вступить в брак с ______________________________________________________,

                            фамилия, имя, отчество (полностью),

_________________________________________________________________________

                       число, месяц и год рождения

место жительства _______________________________________________________,

гражданство _____________________________________________________________

Уважительная причина для вступления в брак ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Документы,   необходимые   для   получения   муниципальной   услуги,

прилагаются.

     Результат  предоставления   муниципальной   услуги   прошу   (нужное

подчеркнуть):

     1)  выдать  лично в администрации муниципального округа Алексеевский

или моему представителю;

     2) направить почтовым отправлением по адресу:

________________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю свое согласие на осуществление администрацией

муниципального    округа    Алексеевский,   следующих  действий  с  моими

персональными    данными:    обработка   (включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных данных), а также

иных  действий,  необходимых  для  обработки персональных данных в рамках

предоставления муниципальной услуги.

     Срок  действия  согласия  на  обработку  персональных данных: период

предоставления муниципальной услуги.

     Согласие  на  обработку персональных данных может быть отозвано мною

путем    направления  администрации  муниципального  округа  Алексеевский

письменного отзыва.

     Согласен,   что  администрация  муниципального  округа  Алексеевский

обязана    прекратить    обработку    персональных  данных  и  уничтожить

персональные  данные  в  срок,  не  превышающий  3 рабочих дней с момента

получения указанного отзыва.

Заявитель               ________________________/________________________

                                подпись                 расшифровка

Представитель заявителя ________________________/________________________

                                подпись                 расшифровка