Приложение N 1. Заявочный лист на участие

Приложение N 1
к правилам вида спорта "смешанное боевое единоборство (ММА)"

Спортсмен допущен к соревнованиям

________________________________

"____" ____________________ 20     г.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В ___________________________________________________ 20     г.

от региональной спортивной федерации _________________________ Дата и место проведения: ____________________

Фамилия, имя, отчество (спортсменов)	ФИО тренера	Дата рождения	Спортивное звание, разряд	Весовая категория	Прописка (населенный пункт)	Подпись спортсмена	Виза (подпись врача) спортивно-физкультурного диспансера, печать
Тренер (ФИО)	Гражданство	Звание		Подпись
Руководитель команды (ФИО)
Врач (ФИО)
Судья (ФИО)

ВРАЧ (ФИО) ____________________________ ДОПУЩЕНО ЧЕЛ. ___________________________ (Подпись, печать врача)

_________________________________________________________________________________________________________

                          (Полное наименование региональной федерации СБЕ (ММА)

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ: Руководитель региональной федерации (при наличии) _________ ____ (_____________ _______)

                                                                    подпись  М.П.          ФИО

                                                                  _______________________________________

                                                                  (юридический адрес, контактный телефон)

Орган исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта Российской Федерации ________

___________________________________   ___________________________   (_____________ ________)

Руководитель (название должности)              подпись   М.П.             ФИО