Приложение 4. Заявление на получение сертификата о происхождении товаров формы СТ-1 сроком действия до одного года для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд

Приложение 4
к Положению о порядке
выдачи сертификатов формы СТ-1
для целей осуществления закупок
для обеспечения государственных и
муниципальных нужд (для отдельных
видов радиоэлектронной продукции)

                                                          Форма заявления

На бланке организации

или индивидуального предпринимателя

N ____ ______________

  (исх. номер, дата)

_____________________

  (место заполнения)

                               __________________________________________

                                   (руководителю уполномоченной ТПП)

                               __________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    на получение сертификата о происхождении товаров формы СТ-1 сроком

 действия до одного года для целей осуществления закупок для обеспечения

                  государственных и муниципальных нужд

     Наименование производителя _________________________________________

________________________________________________________________________.

    (почтовый адрес, место нахождения, телефон/факс, для физических

               лиц - ФИО, место жительства, телефон/факс)

     Регистрационный номер в Едином государственном  реестре  юридических

лиц или индивидуальных предпринимателей ________________________________.

ИНН / КПП ______________________________________________________________.

     Прошу     выдать    на    основании    Годового    акта   экспертизы

______________________сертификат о происхождении товара формы СТ-1 сроком

 (номер и дата выдачи)

_________________________ для целей осуществления закупки для обеспечения

(указывается срок до одного года)

государственных и муниципальных нужд.

     Наименование  и   количество   товара    -    объекта(ов)    закупки

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки  по  ОКПД2  ОК 034-2014

(КПЕС 2008) и/или ОКПД ОК 034-2007 (КПЕС 2002)____________, производимого

________________________________________________________________________.

                     (наименование производителя)

     Гарантирую достоверность сведений, указанных в настоящем  заявлении,

и приложенных к нему документах.

     Гарантирую, что в течение срока действия сертификата о происхождении

товара формы СТ-1 не будет изменена технология производства указанного  в

нем товара(ов), а также поставщики и/или  стоимостные  условия   поставки

иностранных  материалов (сырья)  и  комплектующих,  используемых  в   его

производстве. Если в течение срока действия сертификата  такие  изменения

произойдут,  обязуемся  незамедлительно  письменно  уведомить   об   этом

____________________________________.

 (наименование уполномоченной ТПП)

     Обязуюсь по окончании срока действия сертификата формы СТ-1

предоставить в _________________________________________________ сведения

                       (наименование уполномоченной ТПП)

о количественных объемах товара,   поставленного   для  государственных и

муниципальных нужд по контрактам, заключенным  в  период  срока  действия

полученного сертификата, включая контракты, заключенные с лицами, которым

были предоставлены заверенные копии сертификата.

     Ответственный: Ф.И.О.______________________________________________,

номер контактного телефона __________; адрес электронной почты__________.

Прошу направлять корреспонденцию по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ранее представленные в _______________________ ___________документы:

                          (наименование уполномоченной ТПП)

     Подтверждаю,  что  в  ранее   представленные   документы изменения и

дополнения не вносились.

     Дополнительная информация:_________________________________________.

     К настоящему  заявлению   прилагаются   документы   согласно   описи

документов на _____страницах.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

______________     ____________________________   _______________________

   (подпись)         (фамилия, имя, отчество)            (дата)

Приложение
к Заявлению на получение сертификата
о происхождении товаров формы СТ-1

                            Опись документов

 к заявлению на получение сертификата формы СТ-1 для целей осуществления

      закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд

                   от "___" ________ 20__ г. N _______

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

______________     ____________________________   _______________________

   (подпись)         (фамилия, имя, отчество)            (дата)