Приложение 3. Заявление на получение сертификата о происхождении товаров формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд

Приложение 3
к Положению о порядке
выдачи сертификатов формы СТ-1
для целей осуществления закупок
для обеспечения государственных и
муниципальных нужд (для отдельных
видов радиоэлектронной продукции)

                                                          Форма заявления

На бланке организации

или индивидуального предпринимателя

N ____ ______________

  (исх. номер, дата)

_____________________

  (место заполнения)

                               __________________________________________

                                   (руководителю уполномоченной ТПП)

                               __________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  на получение сертификата о происхождении товаров формы СТ-1 для целей

          осуществления закупок для обеспечения государственных

                          и муниципальных нужд

Наименование участника закупок___________________________________________

________________________________________________________________________.

(почтовый адрес, местонахождение, телефон/факс, для физических лиц - ФИО,

                      место жительства, телефон/факс)

Регистрационный номер в Едином государственном  реестре  юридических  лиц

или индивидуальных предпринимателей ____________________________________.

ИНН / КПП ______________________________________________________________.

Прошу выдать сертификат о происхождении товара   формы СТ-1   для   целей

осуществления закупки для обеспечения   государственных  и  муниципальных

нужд, проводимой в форме ________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (конкурса/аукциона/запроса предложений и т.д., идентификационный

                          код (номер) закупки)

________________________________________________________________________.

            (наименование заказчика и уполномоченного органа)

Наименование     и    количество     товара   -     объекта(ов)   закупки

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки  по  ОКПД2  ОК 034-2014

(КПЕС 2008) и/или ОКПД ОК 034-2007 (КПЕС 2002)__________________________,

производимого __________________________________________________________.

                           (наименование производителя)

________________________________________________________________________.

           (сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется)

      Гарантирую достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

и приложенных к нему документах.

Подтверждаю, что в случае, если _________________________________________

                             (наименование заявителя - участника закупок)

будет определен в качестве поставщика объекта закупки,   то  поставляемый

_______________________ по контракту товар (вышеуказанный объект закупки)

(наименование заказчика)

будет   соответствовать   требованию   подпункта 7   пункта 1   статьи 33

Федерального закона от  5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе

в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения  государственных  и

муниципальных нужд". Обязуюсь письменно уведомить _______________________

                                        (наименование уполномоченной ТПП)

о заключении такого контракта в течение  пятнадцати  календарных  дней  с

момента его заключения.

     Ответственный: Ф.И.О.______________________________________________,

номер контактного телефона____________; адрес электронной почты_________.

     Прошу направлять корреспонденцию по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ранее представленные в ___________________________________документы:

                             (наименование уполномоченной ТПП)

     Подтверждаю,  что  в   ранее   представленные документы  изменения и

дополнения не вносились.

     Дополнительная информация:_________________________________________.

     К настоящему   заявлению   прилагаются   документы  согласно   описи

документов на _____страницах.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

______________     ____________________________   _______________________

   (подпись)         (фамилия, имя, отчество)            (дата)

Приложение
к Заявлению на получение сертификата
о происхождении товаров формы СТ-1

                            Опись документов

 к заявлению на получение сертификата формы СТ-1 для целей осуществления

      закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд

                  от "___" ________ 20__ г. N _______

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

______________     ____________________________   _______________________

   (подпись)         (фамилия, имя, отчество)            (дата)