Приложение 2. Аудиограмма

печать учреждения		Приложение 2 к Положению о межрегиональных и всероссийских официальных спортивных соревнованиях по спорту глухих на 2017 год

* ФИО: __________________________________________________________________________________________________

* Субъект РФ: ___________________________________________________________________________________________

* Дата рождения: __________________________________________

                      (день/месяц/год)

       /--\   /--\

* Пол: |  | М |  | Ж

       \--/   \--/

_________________________________________________________________________________________________________

АУДИОГРАММА

* Аудиометр: __________________________________  * ФИО проверяющего: ____________________________________

             /--\           /--\

* Калибровка |  | ANSI 1969 |  | ISO 1964        * Дата исследования: ___________________________________

             \--/           \--/                                                (день/месяц/год)

             /--\

             |  | Другая: _____________________

             \--/

              * Воздушная проводимость и костная проводимость

Заключение ______________________________________________________________________________________________

           ______________________________________________________________________________________________

           ______________________________________________________________________________________________

           ______________________________________________________________________________________________

Подпись врача, проводившего исследование ________________________________________________________________

М.П.

Поля, отмененные знаком "*" обязательны к заполнению. Аудиограмма может быть заполнена не ранее, кем за 3

месяца до начала соревнований.