Приложение 1. Заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение 1

ЗАЯВКА

      на участие в ______________________________________________________________________________________

                              (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

      от команды ________________________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения (дд/мм/гг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача

                      Всего в настоящей заявке допущено ________________________ человек

                                                                (прописью)

Подпись врача ___________________/__________________________/

                    подпись          расшифровка подписи

                                                                   М.П.                       М.П.

                                                         медицинского учреждения             врача

Подпись представителя команды _____________________/_________________________/

                                    подпись            расшифровка подписи

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта ______________________/_________________________/

                                              подпись         расшифровка подписи

М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации,

аккредитованной по виду спорта "спортивная гимнастика" (при наличии) _______________/______________________

                                                                         подпись      расшифровка подписи

М.П