Приложение А (рекомендуемое). Печатные формы входных и выходных документов документооборота в автоматизированных бюро ФГУ МСЭ

Приложение А
(рекомендуемое)

Печатные формы входных и выходных документов документооборота в автоматизированных бюро ФГУ МСЭ

В состав перечня печатных форм входных и выходных документов входят следующие документы:

1) Акт освидетельствования.

2) Протокол заседания бюро МСЭ.

3) Данные ИПР/ПРП (в электронном виде).

4) Журнал учета выдачи ИПР/ПРП.

5) Журналы регистрации различных входящих (заявлений, жалоб и т.д.) и исходящих [выписки, справки, соглашения (договоры) и т.д.] документов.

6) Заявление в бюро медико-социальной экспертизы о проведении медико-социальной экспертизы.

7) Направление на медико-социальную экспертизу учреждением здравоохранения.

8) Направление на медико-социальную экспертизу органом социальной защиты населения.

9) Медицинские документы, подтверждающие нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами, и связанное с этим ограничение жизнедеятельности.

10) Соглашение с привлекаемым для участия в МСЭ специалистом и Доверенность освидетельствуемого специалисту на представление его интересов.

11) Отказ ЛПУ в направлении на медико-социальную экспертизу.

12) Направление из бюро (учреждения) МСЭ в Главное бюро медико-социальной экспертизы (прилагается Акт освидетельствования, при наличии - ИПР/ПРП).

13) Программа дополнительного обследования.

14) Заявление об изменении причины инвалидности.

15) Запросы бюро МСЭ к организациям для установления причины инвалидности.

16) Индивидуальная программа реабилитации (ИПР).

17) Программа реабилитации пострадавшего (ПРП).

18) Выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение.

19) Выписка из Акта освидетельствования в местное отделение ФСС.

20) Справка, подтверждающая факт установления инвалидности.

21) Справка о результатах освидетельствования.

22) Выписка из акта освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах).

23) Справка о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах).

24) Заявление гражданина о несогласии с экспертным решением филиала главного бюро медико-социальной экспертизы, подаваемое в учреждение, проводившее освидетельствование, или в Главное Федеральное бюро медико-социальной экспертизы.

25) Сопроводительное письмо филиала Главного бюро МСЭ к заявлению о несогласии гражданина с экспертным решением филиала Главного бюро МСЭ с приложением всех имеющихся документов в Главное бюро медико-социальной экспертизы.

26) Направление на обследование (программа дополнительного обследования) в лечебно-профилактические учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения, в том числе реабилитационные.

27) Запрос сведений, необходимых для выполнения полномочий, возложенных на ФГУ МСЭ.

28) Заключение о причинах смерти инвалида.

29) Выписка для военкомата.

30) Формы документирования участия ФГУ МСЭ в разработке программ реабилитации инвалидов, профилактики инвалидности и социальной защиты инвалидов.

31) Формы N 7 (собес), 7-Д (собес), 7-А (собес).

32) Статистический талон N 1.

33) Приглашение на освидетельствование.

34) Повторное приглашение на освидетельствование.

35) Извещение лечебно-профилактического учреждения о заключении учреждения МСЭ (обратный талон).

Настоящий перечень документов и их содержание могут быть изменены и дополнены по мере изменения нормативно-правовой базы.

Печатные формы регламентированных документов приведены ниже.

Печатные формы входных и выходных документов документооборота в автоматизированных бюро ФГУ МСЭ

Приложение к приказу

{уполномоченного федерального органа

исполнительной власти} от {Дата} N {}

Медицинская документация

Форма N 088/у-06

{Наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь}

Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь

Дата выдачи {Дата*(1),*(2)}

1 Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): {}.

2 Дата рождения: {Дата}.

3 Пол: {}.

4 Фамилия, инициалы законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя): {}.

5 Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): {}.

6 {Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория "ребенок-инвалид"}.

7 Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (заполняется при повторном направлении) {}.

8 Направляется {первично, повторно} (нужное выбрать).

9 Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу {должность, профессия, специальность, квалификация и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; "не работает"}.

10 Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин {}.

11 Условия и характер выполняемого труда: {}.

12 Основная профессия (специальность): {}.

13 Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): {}.

14 Наименование и адрес образовательного учреждения: {}.

15 Группы, класс, курс (указываемое выбрать): {}.

16 Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: {}.

17 Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с {} года.

18 История заболевания {}.

19 Анамнез жизни {}.

20 Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев)

N	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз
{}	{Дата}	{Дата}	0	{}
{}	{Дата}	{Дата}	0	{}
{}	{Дата}	{Дата}	0	{}
{}	{Дата}	{Дата}	0	{}

21 Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида {}.

22 Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу {}.

23 Результаты дополнительных методов исследования: {}.

24 Масса тела (кг) {},

рост (м) {},

индекс массы тела {}.

25 Оценка физического развития: {}.

26 Оценка психофизиологической выносливости: {}.

27 Оценка эмоциональной устойчивости: {}.

28 Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: {}; б) основное заболевание: {}; в) сопутствующие заболевания: {}; г) осложнения: {}.

29 Клинический прогноз: {}.

30 Реабилитационный потенциал: {}.

31 Реабилитационный прогноз: {}.

32 Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное выбрать): {}.

33 Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: {}.

      Председатель врачебной комиссии:  _______________  ______________________

                                        (личная подпись) (расшифровка подписи)

      Члены врачебной комиссии:         _______________ _______________________

                                        (личная подпись) (расшифровка подписи)

                                        _______________ _______________________

                                        (личная подпись) (расшифровка подписи)

                                        _______________ _______________________

                                        (личная подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

                           Линия отреза

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - -

Подлежит возврату в организацию, оказывающую
лечебно-профилактическую помощь,
выдавшую направление на
медико-социальную экспертизу

Обратный талон

{Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес}

1 Фамилия, имя, отчество гражданина: {}.

2 Дата освидетельствования: {Дата}.

3 Акт N {} медико-социальной экспертизы.

4 Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: {};

б) основное заболевание: {};

в) сопутствующие заболевания: {};

г) осложнения: {}.

5 Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 23 декабря 2009 г. N 1013н "Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы": {}.

6 Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 23 декабря 2009 г. N 101 3н): {}.

7 Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: {}:

причина инвалидности: {}; степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: {}; дата переосвидетельствования: {Дата}; рекомендации по медицинской реабилитации: {}; рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации: {}.

8 Причины отказа в установлении инвалидности: {}.

9 Дата отправки обратного талона: {Дата}.

      Руководитель федерального государственного учреждения

      медико-социальной экспертизы  _______________ ___________________________

                                    (личная подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Акт освидетельствования {Наименование субъекта Российской Федерации}

{город, район}

{Наименование учреждения МСЭ}

__________________________________________________________________________________

Акт освидетельствования N {}

в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

I раздел. Данные об освидетельствуемом

1 Общие сведения

1.1 Фамилия, имя, отчество: {}.

1.2 Дата рождения: {}.

1.3 Пол: {}.

1.4 Гражданство: {}.

1.5 Адрес регистрации: {}.

1.6 Адрес фактического проживания: {}.

1.7 СНИЛС: {}.

1.8 Отношение к воинской обязанности: {}.

2 Сведения об освидетельствовании

2.1 Основание для проведения МСЭ: {}.

2.2 Дата начала экспертизы: {}.

2.3 Дата освидетельствования: {}.

2.4 Дата окончания экспертизы: {}.

2.5 Место освидетельствования: {}.

2.6 Форма освидетельствования: {}.

2.7 Вид и цель освидетельствования: {}.

2.8 Длительность инвалидности: {}.

2.9 Группа (категория) инвалидности: {}.

2.9.1 Причина инвалидности: {}. 2.9.2 Дата, до которой установлена инвалидность: {}.

2.10 Наличие степени утраты профессиональной трудоспособности: с {} - до {}.

3 Социальная характеристика

3.1 Особый социально-средовой статус освидетельствуемого: {}.

3.2 Особая социальная категория: {}.

3.3 Семейное положение: {}.

3.3.1 Характеристика семьи (полнота): {}. 3.3.2 Роль освидетельствуемого в семье: {}. 3.3.3 Количество членов в семье: {}. 3.3.4 Члены семьи и степень родства: {}.

3.4 Используемые технические средства реабилитации: {}.

3.5 Жилищно-бытовые условия: {}.

3.5.1 Наличие собственной комнаты: {}. 3.5.2 Наличие основных удобств: {}. 3.5.3 Степень адаптации жилья (квартиры): {}.

3.6 Источники дохода: {}.

3.7 Дополнительно получаемые льготы: {}.

4 Образовательный уровень

4.1 Общее и профессиональное образование: {}.

4.2 Посещение (обучение) дошкольного, образовательного или профессионального учреждения: {}.

5 Профессионально-трудовая характеристика

5.1 Наличие основной профессии: {}.

5.1.1 Квалификация: {}. 5.1.2 Класс условий труда: {}. 5.1.3 Профессиональные навыки и умения: {}. 5.1.4 Общий трудовой стаж: {}.

5.2 Должность на момент освидетельствования: {}.

5.3 Трудовая установка: {}.

II раздел. Медико-социальная экспертиза

6 Данные обследования

6.1 Жалобы: {}.

6.2 Анамнез: {}.

6.3 Продолжительность временной нетрудоспособности (число дней): {}.

6.4 Объективный статус специалистов бюро МСЭ.

6.4.1 Терапевт: {описание статуса}. 6.4.2 Невролог: {описание статуса}. 6.4.3 Хирург: {описание статуса}.

6.5 Данные других специалистов: {специализация: описание статуса}.

6.6 Данные специалиста, представляющего интересы освидетельствованного: {описание статуса}.

6.7 Представленные документы: {перечень}.

6.8 Дополнительное обследование: {список назначений: заключение}

7 Клинико-функциональный диагноз

7.1 Код основного заболевания по МКБ-10: {}.

7.2 Основной диагноз: {}.

7.3 Сопутствующий диагноз: {}.

7.4 Клинический прогноз: {}.

7.5 Нарушения функций, структуры организма и их степень: {}.

7.6 Ограничения жизнедеятельности и их степень: {}.

7.7 Реабилитационный потенциал: {}.

7.8 Реабилитационный прогноз: {}.

8 Медико-социальное экспертное решение

8.1 Группа (категория) инвалидности: {}.

8.1.1 Причина инвалидности: {}. 8.1.2 Ограничение способности к трудовой деятельности: {}. 8.1.3 Инвалидность установлена на срок с {} до {}. 8.1.4 Дата очередного переосвидетельствования: {}. 8.1.5 Пропуск срока переосвидетельствования: с {} до {}. 8.1.6 Причина пропуска срока: {}. 8.1.7 Инвалидность за пропущенный период: {}.

8.2 Время наступления инвалидности: {}.

8.3 Степень утраты профессиональной трудоспособности: {}.

8.3.1 Причина степени утраты профессиональной трудоспособности: {}. 8.3.2 Дата увечья или профессионального заболевания: {}. 8.3.3 Документы, подтверждающие факт увечья или профессионального заболевания: {}. 8.3.4 Степень утраты трудоспособности установлена на срок: с {} до {}. 8.3.5 Дата очередного переосвидетельствования: {}.

Ill раздел. Рекомендации по реабилитации

9 Рекомендации по видам реабилитации

9.1 Нуждаемость в медицинской реабилитации: {}.

9.2 Нуждаемость в профессиональной реабилитации: {}.

Рекомендуемые виды работ: {}. Рекомендуемый класс условий труда: {}.

10 Индивидуальная программа реабилитации: {} {} дата {Дата}.

Беседа проведена {дата}.

11 Программа реабилитации пострадавшего: N {} дата {Дата}.

12 Нуждаемость в динамическом наблюдении: {}.

13 Обоснование экспертного решения: {}.

14 Нормативные документы для принятия экспертного решения: {}.

15 Справка о группе инвалидности: серия {} N {} дата выдачи: {Дата}.

16 Справка о степени утраты профессиональной трудоспособности: серия {} N {} дата выдачи: {Дата}.

17 Обоснованность направления на МСЭ: {}.

      Руководитель бюро МСЭ _________________________ {расшифровка подписи}

                                (личная подпись)

      Члены бюро МСЭ:       _________________________ {расшифровка подписи}

                                (личная подпись)

М.П.

Замечания и предложения Главного бюро МСЭ по результатам проверки правильности решения и оформления акта освидетельствования

Дата	Замечания предложения	Личная подпись, фамилия, инициалы, должность, бюро МСЭ
{}	{}	{расшифровка подписи}

Протокол заседания состава {N} {наименование филиала Главного бюро МСЭ}

Протокол N {}

Заседание от {} начато в {время}, закончено в {время}

Вид заседания: {Выездное или На основной базе}
N	Фамилия, имя, отчество	Год, месяц рождения	Кем работает	N акта	Категория освидетельствуемого	Решение МСЭ		Диагноз
						Группа/Причина/Срок инвалидности/Процент утраты трудоспособности
						До освидетельствования	После освидетельствования
{N по списку}	{Фамилия, имя, отчество} Проживает: {} тел.: {}	{}	{должность}	{}	{}	{}	{}	{}

Список освидетельствованных с отложенным решением

Вид заседания: Выездное
N	Фамилия, имя, отчество	Год, месяц рождения	Кем работает	Вид и цель освидетельствования	Категория освидетельствуемого	Решение МСЭ
						Данные до освидетельствования	Причина невынесения решения
{N по списку}	{Фамилия, имя, отчество} Проживает: {} тел.: {}	{}	{должность}	{}	{}	{}	{}

Руководитель бюро МСЭ                         {расшифровка подписи}

Члены комиссии                                {расшифровка подписи}

Старшая медсестра (регистратор)               {расшифровка подписи}

Журнал учета выдачи ИПР/ПРП Начат {Дата,}, окончен {Дата)#

					{N страницы}
N	N ИПР/ПРП	Фамилия, инициалы освидетельствуемого	N акта освидетельствования	Дата выдачи	Подпись получившего
{N по списку}	{}	{}	{}	{}	{В случае получения документа представителем после подписи указываются фамилия и инициалы представителя и документ, подтверждающий полномочия}

Журнал регистрации входящих (заявлений, жалоб и т.д.) документов Начат {Дата}, окончен {Дата}

{N страницы}
N	Исходящий N и дата поступившего документа	Дата поступления	Входящий N документа	От кого: фамилия, инициалы или организация	Краткое содержание документа	Дата передачи на исполнение	Исполнитель	Дата ответа	Примечание
{N по списку}	{}	{}	{}	{}	{}	{}	{}	{}	{}

Журнал регистрации исходящих документов
(выписки, справки, соглашения (договора) и т.д.) Начат {Дата}, окончен {Дата}

{N страницы}
N	Дата	Инициативный документ/ответ на входящий N от	Исходящий N документа	Кому: фамилия, инициалы или организация	Краткое содержание документа	Механизм отправки (почтой, электронной почтой, факсимильной связью)	Примечание
{N по списку}	{}	{}	{}	{}	{}	{}	{}

Заявление в бюро медико-социальной экспертизы о проведении медико-социальной экспертизы

                                               В (филиал) Главного бюро МСЭ

                                            {Наименование субъекта федерации}

                                               {Адрес, телефон филиала}

                                      {Фамилия, инициалы, адрес, телефон заявителя}

                                            {Фамилия, инициалы, адрес, телефон

                                                  освидетельствуемого}

Заявление

Я, {Фамилия, имя, отчество}, прошу провести освидетельствование {при необходимости - Фамилия, имя, отчество освидетельствуемого} {место проведения} для {цель освидетельствования}.

С обработкой данных в электронном виде согласен.

Приложение: {документы, предъявляемые для освидетельствования}

Дата {Дата}

Личная подпись

Направление на медико-социальную экспертизу органа социальной защиты населения

{Наименование органа социальной защиты населения}	В (филиал) Главного бюро МСЭ {Наименование субъекта федерации} {Адрес, телефон филиала}
{адрес, телефон органа социальной защиты}	{Фамилия, инициалы, адрес, телефон заявителя} {Фамилия, инициалы, адрес, телефон освидетельствуемого}

Просим провести освидетельствование {Фамилия, имя, отчество заявителя} {место проведения} для {Цель освидетельствования}.

Приложение: {документы, предъявляемые для освидетельствования}

{Дата}

{Должность}                                   {расшифровка подписи}

Контактный телефон: {}.

Доверенность освидетельствуемого специалисту на представление его интересов

Доверенность

{Дата} г.

Я, {Фамилия, имя, отчество}, проживающ{ий}{ая} {адрес регистрации}, доверяю гражданину {Фамилия, имя, отчество}, проживающему {адрес регистрации}, представлять мои интересы на протяжении всего процесса освидетельствования и разработки ИПР/ПРП во всех учреждениях со всеми правами, которые предоставлены законом освидетельствуемому и третьим лицам, в том числе с правом полного или частичного отказа от освидетельствования и разработки ИПР/ПРП, передачи полномочий другому лицу (передоверие), обжалования решения в суде, предъявления исполнительного документа к исполнению, подписывать от моего имени все необходимые документы.

Доверенность выдана сроком на {Дата} года.

Подпись

Подпись гр. {Фамилия, инициалы} заверяю.

{Дата}

(личная подпись должностного лица,

заверяющего подпись доверителя, и печать)      {расшифровка подписи}

Отказ ЛПУ в направлении на медико-социальную экспертизу

{Наименование ЛПУ или органа социальной защиты населения} {адрес, телефон органа социальной защиты или ЛПУ}

{Фамилия, инициалы, адрес, телефон заявителя}

В связи с отсутствием оснований для установления инвалидности: {ограничений жизнедеятельности, признаков инвалидности, необходимости продления больничного листка (впечатать)} в соответствии с предъявленными Вами документами, Вам отказано в направлении на МСЭ.

{Дата}

{Должность}             личная подпись       {расшифровка подписи}

М.П.

Контактный телефон: {}

Заявление об изменении причины инвалидности

                                                В (филиал) Главного бюро МСЭ

                                              {Наименование субъекта федерации}

                                                 {Адрес, телефон филиала}

                                       {Фамилия, инициалы, адрес, телефон заявителя}

                                            {Фамилия, инициалы, адрес, телефон

                                                    освидетельствуемого}

Заявление

Я, {Фамилия, имя, отчество заявителя}, прошу провести освидетельствование {при необходимости - фамилия, имя, отчество освидетельствуемого} {место проведения} для пересмотра причины инвалидности в связи с тем, что {}.

Приложение: {документы, предъявляемые для изменения причины инвалидности}.

{Дата}

Личная подпись

Запрос бюро МСЭ к организациям для уточнения причины инвалидности

На бланке филиала Главного бюро МСЭ

                                             В __________________________

                                               {Наименование организации}

                                               {Адрес, телефон, фамилия,

                                                 инициалы руководителя}

Запрос

Просим представить в наш адрес следующие документы, необходимые для установления (пересмотра) причины инвалидности {Фамилия, инициалы освидетельствуемого}:

1 {наименование документа}.

2 {наименование документа}.

{Дата}

{Руководитель ФГУ МСЭ}       личная подпись        {расшифровка подписи}

М.П.

Приложение к приказу

{уполномоченного федерального органа

исполнительной власти) от (Дата} N {}

Форма

_________________________________________________________________________

(Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА*(3), ВЫДАВАЕМАЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Карта N {} к акту освидетельствования N {} от {Дата}.

1 Фамилия, имя, отчество: {}.

2 Дата рождения: {Дата}.

3 {Место жительства; при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое выбрать)}.

4 Контактные телефоны: {}.

5 Группа инвалидности: {} установлена на срок до: {}.

6 Степень ограничения способности к трудовой деятельности: {}.

7 Причина инвалидности: {}.

8 Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)
Способности к самообслуживанию	{}
Способности к передвижению	{}
Способности к ориентации	{}
Способности к общению	{}
Способности к обучению	{}
Способности к трудовой деятельности	{}
Способности к контролю за своим поведением	{}

9 ИПР разработана {впервые, повторно (нужное впечатать)} на срок до: {Дата/бессрочно} (после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись "бессрочно").

10 Дата очередного освидетельствования: {Дата}.

11 Дата выдачи ИПР: {Дата}.

Мероприятия медицинской реабилитации

Перечень мероприятий медицинской реабилитации	Срок проведения мероприятий медицинской реабилитации	Исполнитель проведения мероприятий медицинской реабилитации	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
Реконструктивная хирургия	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Восстановительная терапия	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Санаторно-курортное лечение при отсутствии противопоказаний, один раз в год	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Протезирование и ортезирование	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}

Прогнозируемый результат: {}.

Мероприятия профессиональной реабилитации

Перечень мероприятий профессиональной реабилитации	Срок проведения мероприятий профессиональной реабилитации	Исполнитель проведения мероприятий профессиональной реабилитации	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
Профессиональная ориентация	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Профессиональное обучение и переобучение	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Содействие в трудоустройстве	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Производственная адаптация	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}

Рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда

{}

Прогнозируемый результат: {}.

Мероприятия социальной реабилитации

Перечень мероприятий социальной реабилитации	Срок проведения мероприятий социальной реабилитации	Исполнитель проведения мероприятий социальной реабилитации	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
Социально-средовая реабилитация	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Социально-педагогическая реабилитация	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Социально-психологическая реабилитация	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Социокультурная реабилитация	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Социально-бытовая адаптация	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Физкультурно-оздоровительные мероприятия и спорт	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}

Прогнозируемый результат: {}.

Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации (TCP)

Перечень TCP	Срок проведения реабилитационных мероприятий с применением TCP	Исполнитель проведения реабилитационных мероприятий с применением TCP	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
{}	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}

Примечание - Во всех таблицах в графах, где указывается срок проведения реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указываются даты начала и окончания проведения реабилитационного мероприятия либо делается запись "бессрочно"; в графах, где указывается исполнитель проведения реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указывается исполнитель проведения реабилитационного мероприятия (исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации; территориальный орган социальной защиты населения; государственные учреждения службы занятости населения субъектов Российской Федерации; работодатель; территориальные органы управления здравоохранением, образованием; медицинские, образовательные, реабилитационные организации либо сам инвалид); в графах, содержащих отметку о выполнении или невыполнении реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям делается запись "выполнено" или "не выполнено" указанной в качестве исполнителя организацией, которая заверяется подписью ответственного лица этой организации и печатью.

С содержанием ИПР согласен ________________________ ____________________

                           [личная подпись инвалида (расшифровка подписи)

                                или его законного

                         представителя (подчеркнуть)]

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы _______________________ ____________________

                                (личная подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

Заключение о выполнении ИПР

                   Оценка результатов медицинской реабилитации:

{}

                Оценка результатов профессиональной реабилитации:

{}

                   Оценка результатов социальной реабилитации:

{}

               Оценка ограничений основных категорий жизнедеятельности:

{}

                         Особые отметки о реализации ИПР:

{}

Дата вынесения заключения {Дата}

Руководитель бюро МСЭ ______________________ ____________________________

                          (личная подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение к приказу

{уполномоченного федерального органа

исполнительной власти) от (Дата} N {}

Форма

_________________________________________________________________________

(Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА*(4), ВЫДАВАЕМАЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Карта N {} к акту освидетельствования N {} от {Дата}.

1 Фамилия, имя, отчество: {}.

2 Дата рождения: {Дата}.

3 {Место жительства; при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое выбрать)}.

4 Контактные телефоны: {}.

5 Категория "ребенок-инвалид" установлена до: {Дата}.

6 Фамилия, имя, отчество и место жительства (проживания, пребывания) законного представителя ребенка-инвалида: {}.

7 Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)
Способности к самообслуживанию	{}
Способности к передвижению	{}
Способности к ориентации	{}
Способности к общению	{}
Способности к обучению	{}
Способности к трудовой деятельности	{}
Способности к контролю за своим поведением	{}

8 ИПР ребенка-инвалида разработана {впервые, повторно (нужное впечатать)} на срок до: {Дата/бессрочно} (после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись "до достижения 18 лет" и указывается дата наступления возраста 18 лет).

9 Дата выдачи ИПР ребенка-инвалида: {Дата}.

Мероприятия медицинской реабилитации

Перечень мероприятий медицинской реабилитации	Срок проведения мероприятий медицинской реабилитации	Исполнитель проведения мероприятий медицинской реабилитации	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
Реконструктивная хирургия	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Восстановительная терапия	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Санаторно-курортное лечение	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Протезирование и ортезирование	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}

Прогнозируемый результат: {}.

Мероприятия психолого-педагогической реабилитации

Перечень мероприятий психолого-педагогический реабилитации	Срок проведения мероприятий психолого-педагогической реабилитации	Исполнитель проведения мероприятий профессиональной реабилитации	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
Получение дошкольного воспитания и обучения Тип дошкольного образовательного учреждения: {}	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Получение общего образования Тип школьного образовательного учреждения: {} Условия получения общего образования: {} Форма получения общего образования: {} Режим занятий: учебная нагрузка в день: {}; объем изучаемого материала {}	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Получение профессионального образования: {} Тип образовательного учреждения профессионального образования: {} Форма получения профессионального образования: {}	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Проведение психолого-педагогической коррекции Виды психолого-педагогической коррекции, в которой нуждается ребенок-инвалид: {}	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}

Прогнозируемый результат: {}.

Мероприятия социальной реабилитации

Перечень мероприятий социальной реабилитации	Срок проведения мероприятий социальной реабилитации	Исполнитель проведения мероприятий социальной реабилитации	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
Социально-средовая реабилитация	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Социально-педагогическая реабилитация	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Социально-психологическая реабилитация	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Социокультурная реабилитация	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Социально-бытовая адаптация	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}
Физкультурно-оздоровительные мероприятия и спорт	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}

Прогнозируемый результат: {}.

Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации (TCP)

Перечень TCP	Срок проведения реабилитационных мероприятий с применением TCP	Исполнитель проведения реабилитационных мероприятий с применением TCP	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
{}	{Дата начала, кратность, продолжительность, дата окончания}	{}	{}

Примечание - Во всех таблицах в графах, где указывается срок проведения реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указываются даты начала и окончания проведения реабилитационного мероприятия либо делается запись "до достижения 18 лет"; в графах, где указывается исполнитель проведения реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указывается исполнитель проведения реабилитационного мероприятия (исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации; территориальный орган социальной защиты населения; государственные учреждения службы занятости населения субъектов Российской Федерации; работодатель; территориальные органы управления здравоохранением, образованием; медицинские, образовательные, реабилитационные организации либо сам инвалид); в графах, содержащих отметку о выполнении или невыполнении реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям делается запись "выполнено" или "не выполнено" организацией, указанной в качестве исполнителя, которая заверяется подписью ответственного лица этой организации и печатью.

С содержанием ИПР          _______________________  _____________________

ребенка-инвалида согласен [подпись ребенка-инвалида (расшифровка подписи)

                                или его законного

                         представителя (подчеркнуть)]

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы _______________________ ____________________

                                (личная подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

Заключение
о выполнении ИПР ребенка-инвалида

                       Оценка результатов медицинской реабилитации:

{}

                  Оценка результатов психолого-педагогической реабилитации:

{}

                       Оценка результатов социальной реабилитации:

{}

                Оценка ограничений основных категорий жизнедеятельности:

{}

                      Особые отметки о реализации ИПР ребенка-инвалида:

{}

Дата вынесения заключения {Дата}

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы _____________________ ______________________

                               (личная подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Программа реабилитации пострадавшего (ПРП)

ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

НА ПРОИЗВОДСТВЕ ИЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Карта N {} к акту освидетельствования N {} от {Дата}

Бюро МСЭ (наименование: {})

1 Фамилия, имя, отчество: {}.

2 Пол: {}.

3 Дата рождения: {}.

4 Адрес места жительства: {}.

5 Адрес места работы: {}.

6 Образование: {}.

7 Профессия (квалификация, разряд, категория), специальность: {}.

8 Работа, выполняемая на момент освидетельствования: {}.

9 Диагноз: {}.

Код основного диагноза по МКБ-10 {}.

10 Группа инвалидности: {}.

Причина инвалидности: {}.

Степень утраты профессиональной трудоспособности: {...%, не определена}.

Установлена на срок: с {Дата} до {Дата}.

11 Реабилитационно-экспертное заключение:

Реабилитационный потенциал: {}.

Реабилитационный прогноз: {}.

Формы и объемы реабилитации	Срок проведения	Исполнитель	Отметка о выполнении
Дополнительная медицинская помощь	{}	{}	{}
Дополнительное питание	{}	{}	{}
Лекарственные средства	{}	{}	{}
Изделия медицинского назначения	{}	{}	{}
Посторонний уход (бытовой)	{}	{}	{}
Санаторно-курортное лечение без сопровождающего	{}	{}	{}
С сопровождающим	{}	{}	{}
Протезирование и обеспечение приспособлениями, необходимыми пострадавшему в трудовой деятельности и в быту, а также их ремонт	{}	{}	{}
Обеспечение специальным транспортным средством	{}	{}	{}
Профессиональное обучение (переобучение)	{}	{}	{}
Рекомендации о противопоказанных и доступных видах труда Противопоказан труд: Доступен труд:	{}	{}	{}

ПРП разработана на основании заключения врачебной комиссии {Дата} N {}

С содержанием программы

медицинской, профессиональной

и социальной реабилитации

ознакомлен, согласен

(не согласен)                  _____________________{расшифровка подписи}

                                (личная подпись)

Руководитель бюро ФГУ МСЭ      _____________________{расшифровка подписи}

                                  (личная подпись)

М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Программа реабилитации пострадавшего реализована {}.

Оценка результатов реализации программы медицинской реабилитации: {}.

Оценка результатов реализации программы профессиональной реабилитации: {}.

Оценка результатов реализации программы социальной реабилитации: {}.

{Дата}

Руководитель бюро

медико-социальной экспертизы _____________________ ______________________

                                (личная подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Справка о результатах освидетельствования

{Наименование субъекта Российской Федерации}

{Наименование филиала Главного бюро МСЭ}

Справка о результатах освидетельствования

{Фамилия, имя, отчество в дательном падеже}.

Дата рождения {день, месяц, год}.

{Место жительства; при отсутствии места жительства - место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации (указываемое напечатать)}.

{Установлена/Не установлена инвалидность}.

Группа инвалидности {прописью}.

Причина инвалидности{}.

Инвалидность установлена {впервые/повторно}.

Инвалидность установлена с {день, месяц, год}.

Инвалидность установлена на срок до {день, месяц, год}.

Дата очередного освидетельствования до: {день, месяц, год}.

Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с {день, месяц, год} по {день, месяц, год} признана {уважительной/неуважительной}.

{Инвалидность/категория "ребенок-инвалид"} за прошлое время с {день, месяц, год} по {день, месяц, год} {не} установлена.

Причина отказа в установлении инвалидности: {}.

Основание: акт освидетельствования в ФГУ медико-социальной экспертизы N {} от {Дата}.

{Дата}

Руководитель филиала ФГУ медико-социальной экспертиз
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Справка, подтверждающая факт установления инвалидности

Решение государственного учреждения медико-социальной экспертизы является обязательным для исполнения соответствующими органами государственной власти и органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности (статья 8 Федерального закона "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации").

{Наименование субъекта Российской Федерации}

{Наименование учреждения медико-социальной экспертизы}

Справка

серия {} N {}

(выдается инвалиду)

{Фамилия, имя, отчество в дательном падеже}.

Дата рождения {Дата}.

{Место жительства; при отсутствии места жительства - место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации (указываемое впечатать)}.

Установлена инвалидность {дата установления инвалидности}.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Оборотная сторона

Группа инвалидности {указывается прописью}.

Причина инвалидности {}.

Инвалидность установлена на срок до {Дата}.

Дата очередного освидетельствования {Дата}.

Дополнительные заключения {}.

Основание: акт освидетельствования в учреждении медико-социальной экспертизы

N {} от {Дата}.

Дата выдачи справки {Дата}.

Руководитель учреждения медико-социальной экспертизы
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Примечание - Документ печатается на бланке строгой отчетности.

{Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы}

Выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом

Серия {} N {}

[пересылается в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение по месту жительства инвалида (при отсутствии места жительства - по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, по месту нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации)]

{Фамилия, имя, отчество в дательном падеже}.

Дата рождения {Дата}.

{Место жительства; при отсутствии места жительства - место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации (указываемое впечатать)}.

Установлена инвалидность {впервые, повторно (указываемое выбрать)}.

Дата установления инвалидности {Дата}.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Оборотная сторона

Группа инвалидности {указывается прописью}.

Причина инвалидности {}.

Инвалидность установлена на срок до {Дата}.

Дата очередного освидетельствования {Дата}.

Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время

с {Дата} по {Дата} признана {уважительной, неуважительной (нужное выбрать)}.

Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время

с {Дата} по {Дата} {установлена, не установлена (нужное выбрать)}.

Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы N {} от {Дата}.

Дата выдачи выписки {Дата}.

Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Примечание - Документ печатается на бланке строгой отчетности.

{Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы}

Выписка из акта освидетельствования N { } в федеральном государственном учреждении
медико-социальной экспертизы

о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

к справке серия {} N {}

[пересылается страхователю (работодателю) или страховщику]

{Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства}

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Оборотная сторона

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах {указывается прописью}в связи с {} от {Дата}.

Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности

с {Дата} до {Дата}.

Дата очередного освидетельствования {Дата}.

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за пропущенный период {указывается прописью} с {Дата} по {Дата}.

Основание: акт N {} освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы.

Дата выдачи выписки {Дата}.

Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Примечание - Документ печатается на бланке строгой отчетности.

{Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы}

Справка
серия {} N {}
о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности
в процентах (выдается освидетельствованному)

{Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства}

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Оборотная сторона

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах {указывается прописью}

в связи с {} от {Дата}.

Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности

с {Дата} до {Дата}.

Дата очередного освидетельствования {Дата}.

Дополнительные заключения {Дата}.

Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы N {}.

Дата выдачи справки {Дата}.

Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Примечание - Документ печатается на бланке строгой отчетности.

Заявление о несогласии с экспертным решением бюро медико-социальной экспертизы, подаваемое в учреждение, проводившее освидетельствование, или в Главное бюро медико-социальной экспертизы, или в соответствующий орган социальной защиты населения

В (филиал) Главного бюро МСЭ (или наименование органа социальной защиты населения) {наименование субъекта федерации} {адрес, телефон бюро МСЭ} {Фамилия, инициалы, адрес, телефон, e-mail заявителя} {Фамилия, инициалы, адрес, телефон, e-mail освидетельствуемого}

Заявление

Я, {Фамилия, имя, отчество заявителя}, прошу пересмотреть экспертное решение бюро медико-социальной экспертизы в части определения {группы/категории инвалидности, процента утраты профессиональной трудоспособности, сроков, причин инвалидности} {при необходимости - фамилия, имя, отчество освидетельствуемого} в связи с тем, что {}.

Уведомление о результатах рассмотрения заявления прошу направить по {почте, e-mail:{}}.

Приложение: {документы, предъявляемые для изменения экспертного решения бюро медико-социальной экспертизы}.

{Дата}

Личная подпись

Сопроводительное письмо со всеми имеющимися документами в Главное бюро медико-социальной экспертизы

{Наименование филиала ФГУ МСЭ}

В Главное бюро медико-социальной экспертизы {наименование субъекта федерации}

Направление в Главное бюро медико-социальной экспертизы

{Фамилия, имя, отчество} направлен в Главное бюро {наименование субъекта федерации} для {цель направления}.

Мнение членов бюро {}.

Прилагаемые документы: 1 акт освидетельствования.
	2 {}. 3 {}.

{Дата}

Руководитель филиала ФГУ медико-социальной экспертизы
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Направление на обследование (программа дополнительного обследования) в лечебно-профилактические учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения, в том числе реабилитационные

{Наименование филиала ФГУ МСЭ,

адрес филиала ФГУ МСЭ, телефон}

Направление на обследование в {лечебно-профилактические учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения, в том числе реабилитационные}

{Фамилия, имя, отчество}.

Диагноз {}.

Направлен для {цель направления}.

{Дата}

Руководитель филиала ФГУ медико-социальной экспертизы
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Заключение о причинах смерти инвалида

{Фамилия, имя, отчество в дательном падеже}

Дата рождения {Дата}.

{Бывшее место фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации (указываемое впечатать)}.

Установлена инвалидность {Дата}.

Группа инвалидности {прописью}.

Причина смерти {}.

Основание: акт освидетельствования в учреждении медико-социальной экспертизы N {} от {Дата} г.

{Дата}

Руководитель филиала ФГУ медико-социальной экспертизы
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Выписка для военкомата

{Наименование филиала ФГУ МСЭ,

адрес филиала ФГУ МСЭ, телефон}

Выписка в военкомат о заключении

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы

Фамилия, имя, отчество: {}.

Дата рождения: {Дата}.

Адрес регистрации: {}.

Дата начала экспертизы: {Дата}.

Дата освидетельствования: {Дата}.

Дата окончания экспертизы: {Дата}.

Экспертное решение

Группа инвалидности: {прописью}.

Причина инвалидности: {}.

Инвалидность установлена на срок: с {Дата} до {Дата}.

Установлена на срок: с {Дата} до {Дата}.

{Дата}

Руководитель филиала ФГУ медико-социальной экспертизы
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Приглашение на освидетельствование

 {Наименование филиала ФГУ МСЭ,

адрес филиала ФГУ МСЭ}, телефон {}

       N {} от {Дата}

Уважаем{ый}{ая} {фамилия, имя, отчество}, просим Вас явиться на освидетельствование {Дата} к {} часам по адресу: {}. Проезд: {}.

При себе необходимо иметь: {}.

Руководитель филиала ФГУ медико-социальной экспертиз
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Повторное приглашение на освидетельствование

 {Наименование филиала ФГУ МСЭ,

адрес филиала ФГУ МСЭ}, телефон {}

      N {} от {Дата}

Уважаем{ый}{ая} {фамилия, имя, отчество}, сообщаем Вам: так как по вызову Вы не явились на освидетельствование {Дата}, Вам назначается повторная дата освидетельствования {Дата} к {} часам по адресу: {}. Проезд: {}.

Напоминаем, что срок действия ранее принятого решения об инвалидности истекает {Дата}.

При себе необходимо иметь: {}.

Руководитель филиала ФГУ медико-социальной экспертизы
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.