Приложение N 2. Справка об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими трудовыми обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 22 декабря 2016 г. N 988н

Форма

 Наименование медицинской организации

 ___________________________________

 ___________________________________

                                 Справка

  об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими трудовыми

       обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам,

    психотропным веществам, внесенным в список I и таблицу I списка IV

  перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

       подлежащих контролю в Российской Федерации, прекурсорам или

    культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией,

                 токсикоманией, хроническим алкоголизмом

 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________

 ________________________________________________________________________

 2. Число, месяц и год рождения _________________________________________

 3. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) __________________

 ________________________________________________________________________

 4.   Заключение:   выявлено    отсутствие    заболеваний    наркоманией,

 токсикоманией, хроническим алкоголизмом.

 5. Дата выдачи _________________________________________________________

 6. Инициалы,  фамилия,  подпись   и  личная  печать   врача-специалиста,

 проводившего медицинское обследование __________________________________

                                           Печать медицинской организации