Приложение N 1. Заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение N 1

                                                 ЗАЯВКА

на участие в ____________________________________________________________________________________________

                         (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

от команды ______________________________________________________________________________________________

                                     (субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Подпись руководителя органа                                     Всего в настоящей заявке

исполнительной власти субъекта                                  Допущено ________________________ человек

Российской Федерации в области                                                   (прописью)

физической культуры и спорта  _______/___________________/

                      М.П.    подпись расшифровка подписи

Подпись руководителя

региональной спортивной

федерации (при наличии)       _______/___________________/      Подпись врача _______/__________________/

                      М.П.    подпись расшифровка подписи                     подпись расшифровка подписи

Подпись представителя команды _______/___________________/                М.П.                  М.П.

                              подпись расшифровка подписи     медицинского учреждения          врача