Приложение N 1. Заявка на участие в соревнованиях по гребному слалому

Приложение N 1

ЗАЯВКА
на участие в соревнованиях

_________________________________________________________________________________________________________

                               название соревнований по гребному слалому

            от команды _________________________________________________________________________

                                    наименование субъекта Российской Федерации

N п/п	Фамилия, имя	Год рождения	Спорт. звание, разряд	Дисциплина	ДСО, ведомство, клуб	Ф.И.О. личного тренера	N страхового договора, страховая компания	Допуск врача	Роспись участника в умении плавать и в знании опасностей гребного слалома
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.

      Количество человек ______________ допускаю _____________________ врач (Фамилия И.О.)

                                                 М.П. мед. учреждения

Все лодки участников непотопляемы и имеют приспособления для держания. Все участники имеют необходимую подготовку.

Тренеры и обслуживающий персонал:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Должность
1.
2.

Представитель команды ____________________ (Фамилия И.О.), контактный телефон: __________________________

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта Российской Федерации        _____________________________ (Фамилия И.О.)

в области физической культуры и спорта

                                                  М.П.