Приложение N 2. Форма акта медицинского освидетельствования лица, подвергнутого административному аресту

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц и год рождения __________________________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ___________________

_________________________________________________________________________

4. Дата и время поступления в место отбывания административного ареста __

_________________________________________________________________________

5. Дата и время проведения медицинского освидетельствования _____________

_________________________________________________________________________

6. Место проведения медицинского освидетельствования ____________________

_________________________________________________________________________

7. Жалобы _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Анамнез, в том числе сведения об используемых лекарственных препаратах

для    медицинского    применения    (со    слов    лица,   подвергнутого

административному аресту, и по данным медицинских документов) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Данные  осмотра,   включающего  визуальное  исследование,   пальпацию,

перкуссию, аускультацию _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Наличие  нарушений  кожи  и  травм  с  указанием точной локализации и

характера _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Состояние сознания, ориентация ______________________________________

_________________________________________________________________________

12. Поведение и речевая способность _____________________________________

_________________________________________________________________________

13. Вегетативно-сосудистые реакции ______________________________________

_________________________________________________________________________

14. Состояние зрачков ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Данные измерения частоты дыхания, пульса и артериального давления ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Данные обследования органов дыхания _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Данные обследования системы кровообращения __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Данные обследования органов пищеварения и мочеполовой системы _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Другие данные медицинского освидетельствования ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Заключение __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Сведения о наличии (об отсутствии) медицинских показаний для оказания

медицинской помощи в стационарных условиях ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Фамилия,  инициалы  и  подпись  медицинского  работника, проводившего

медицинское освидетельствование _________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                                     М.П.

Примечание:   акт   может  заполняться  от  руки  или  с   использованием

технических средств.