Приложение. Заявка на участие в городском конкурсе "Женщина года"

Приложение

к Положению о городском

конкурсе "Женщина года"

Заявка
на участие в городском конкурсе "Женщина года"

     1. Фамилия,  имя, отчество участницы: ______________________________

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения: __________________________________________________

     3. Семейное положение (дети): ______________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Место работы, должность, род занятий: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Краткое описание конкретных результатов: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Адрес, телефон:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Кто выдвигает (краткие сведения, контактный телефон): ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Прилагаемые документы (заявка, цветное фото, письма-ходатайства):

     ____________________________________________________________________

     _____________                             "___" ___________ 200__ г.

       (подпись)

     Телефон для справок: 227-03-91

     Адрес: Красный проспект, 34, каб. 541.