Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Инструкции (п. 15)

(Рекомендуемый образец)

                               Начальнику _______________________________

                                               (наименование

                               __________________________________________

                                  территориального органа безопасности)

                               __________________________________________

                                  (воинское звание, фамилия и инициалы)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с пунктом 14 статьи 15 Федерального  закона от 27 мая

1998 г. N 76-ФЗ "О статусе  военнослужащих"  прошу  рассмотреть  вопрос о

выплате мне _____________________________________________________________

                  (фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина,

                            уволенного с военной службы)

и членам моей семьи _____________________________________________________

                             (степень родства, фамилия, имя и отчество

_________________________________________________________________________

   (при наличии) членов семьи гражданина, уволенного с военной службы,

                           даты рождения детей)

денежной    компенсации    за    наем    (поднаем)    жилого   помещения,

расположенного по адресу: _______________________________________________

     Договор найма (поднайма) жилого помещения заключил _________________

                                                              (дата)

     Я  и  члены моей семьи включены в список  военнослужащих  (граждан),

нуждающихся в жилых помещениях, _____________________

                                        (дата)

     Уволен с военной службы  (исключен из списков личного состава органа

безопасности) _____________

                (дата)

     Фактический    размер   оплаты    за  жилое   помещение   составляет

_______________________ рублей в месяц.

     Об изменении состава семьи,  учитываемого   при   расчете   денежной

компенсации,   получении   денежной   компенсации  членами семьи в других

федеральных органах исполнительной власти или федеральных государственных

органах,  а   также изменении фактических затрат за наем (поднаем) жилого

помещения обязуюсь сообщить в течение пяти дней.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

                                 ___________   __________________________

                                  (подпись)       (инициалы, фамилия)

___ _________ ____ г.