Приложение 2. Форма отчета о проделанной работе по выполнению противопожарных мероприятий

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 2 февраля 2017 г. N 54

                              Форма отчета

     о проделанной работе по выполнению противопожарных мероприятий

             в _____________________________________________

                         (наименование учреждения)

                по состоянию на ______________ 2017 года

ГАРАНТ:

Начало таблицы. См. продолжение 1

N п/п	Наименование учреждения (вместе с филиалами)	Адрес	Количество корпусов в которых требуется модернизация систем пожарной автоматики ВСЕГО	Количество корпусов не оборудованных системой оповещения управления эвакуацией ВСЕГО	Количество корпусов не оборудованных выходом сигнала на пульт "01" по радиоканалу ВСЕГО
1	2	3	4	5	6

ГАРАНТ:

Продолжение 1 таблицы. См. продолжение 2

Количество корпусов не оборудованных автоматической пожарной сигнализацией ВСЕГО	Средства спасения с высоты		Мероприятия, предложенные к исполнению согласно ведомости дефектов технического отчета
	Номер корпуса (строения) высотой пять и более этажей	Количество установленных индивидуальных спасательных устройств на каждом этаже начиная с 5-го и выше	Дата проведения замеров сопротивления изоляции (технический отчет), номер лицензии	Количество мероприятий не выполненных согласно ведомости дефектов технического отчета
7	8	9	10	11

ГАРАНТ:

Продолжение 2 таблицы. См. окончание

Дата проведения эксплуатационных испытаний наружных пожарных лестниц и металлических ограждений (номер протокола, номер свидетельства)	Огнезащитная обработка деревянных, металлических конструкций		Номер и дата предписания органов надзорной деятельности	Процент выполнения мероприятий согласно предписания
	Дата проведения обработки и площадь деревянных, металлических конструкций, подлежащих огнезащитной обработке (пропитке) (м кв.)	Номер и дата заключения лаборатории о состоянии огнезащитной обработки деревянных, металлических конструкций
12	13	14	15	16

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. См. начало

Дата проведения испытаний внутреннего противопожарного водопровода (давление в сети, номер акта)	Фамилия, имя и отчество специалиста, ответственного за организацию работы по обеспечению пожарной безопасности, контактный телефон (мобильный)	Общее количество сотрудников привлеченных к дисциплинарной и материальной ответственности	Сумма израсходованных средств на выполнение противопожарных мероприятий за истекший период 2017 года
17	18	19	20

Руководитель учреждения              ___________ ________________________

                                      (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                     МП

Ответственный за организацию работы

по обеспечению пожарной безопасности ___________ ________________________

                                      (подпись)     (инициалы, фамилия)

Исп. ________________________ тел. 8-000-000-00-00

             (Ф.И.О.)           (номер телефона)