Приложение N 3. Заявление физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора)

Приложение N 3
к приказу Федеральной налоговой службы
от 10 января 2017 г. N ММВ-7-14/4@

 

+-+         +-+              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+штрих-код+-+       ИНН(1) | | | | | | | | | | | | |

   5490 1018                 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                 +-+-+-+

                                             Стр.|0|0|1|

                                                 +-+-+-+

                                                                               Форма по КНД 1112525

 

                                             Заявление

             физического лица о постановке на учет (снятии с учета) в налоговом органе

                  в качестве плательщика страховых взносов (в качестве медиатора)

 

                                                                                          +-+-+-+-+

                                                                    Код налогового органа | | | | |

                                                                                          +-+-+-+-+

 

      +-+ 1 - поставить на учет в качестве плательщика страховых взносов

Прошу | | 2 - снять с учета в качестве плательщика страховых взносов

      +-+ 3 - поставить на учет в качестве медиатора

          4 - снять с учета в качестве медиатора

 

Фамилия

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Имя

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Отчество(2)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

                                     +-+-+-+

Настоящее заявление составлено на    | | | | страницах

                                     +-+-+-+

                                     +-+-+-+

с приложением копии документа(3) на  | | | | листах

                                     +-+-+-+

----------------------------------------------+----------------------------------------------------

  Достоверность и полноту сведений, указанных |    Заполняется работником налогового органа

      в настоящем заявлении, подтверждаю:     |      Сведения о представлении заявления

 +-+                                          |

 | | 1 - физическое лицо                      |

 +-+ 2 - представитель физического лица(3)    |

                                              |                                         +-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     | Настоящее заявление представлено (код)  | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |                                         +-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |    +-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     | на | | | | страницах

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |    +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |                                  +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     | с приложением копии документа на | | | | листах

  (фамилия, имя, отчество(2) представителя    |                                  +-+-+-+

                 полностью)                   |                         +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                                              | Дата представления      | | |.| | |.| | | | |

                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | заявления               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

ИНН представителя(1)| | | | | | | | | | | | | |

                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Номер контактного телефона                    | Зарегистрировано  | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     | за N              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |

                        +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |

Подпись ___________ Дата| | |.| | |.| | | | | |

                        +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |

           Наименование документа,            | _______________________  _____________________

    подтверждающего полномочия представителя  |      Фамилия, И.О.(2)           Подпись

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |     |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |

 

______________________________

(1) Указывается  в  отношении  физических  лиц,  имеющих документ,   подтверждающий   присвоение  ИНН

   (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с персональными

    данными.

(2) Отчество указывается при наличии.

(3) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

 

+-+                                                                                              +-+

+-+                                                                                              +-+

 

+-+         +-+            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+штрих-код+-+      ИНН(1)| | | | | | | | | | | | |

   5490 1025               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                 +-+-+-+

                                             Стр.|0|0|2|

                                                 +-+-+-+

 

      Фамилия _________________________________________________________ И. ________ О.(2)________

 

    +-+                                                       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Пол | | 1 - мужской, 2 - женский                Дата рождения | | |.| | |.| | | | |

    +-+                                                       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 

Место рождения

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

                                               +-+-+

Вид документа, удостоверяющего личность (код)  | | |

                                               +-+-+

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Серия и номер   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Наименование органа, выдавшего документ

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

                     +-+-+-+ +-+-+-+                         +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Код подразделения    | | | |-| | | |             Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |

                     +-+-+-+ +-+-+-+                         +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                     +-+                                                         +-+-+-+

Наличие гражданства  | | 1 - гражданин, 2 - лицо без гражданства   Код страны(3) | | | |

                     +-+                                                         +-+-+-+

                             +-+

Адрес в Российской Федерации | | 1 - место жительства, 2 - место пребывания (при отсутствии места жительства)

                             +-+

 

                     +-+-+-+-+-+-+                                       +-+-+

Почтовый индекс      | | | | | | |                         Код региона   | | |

                     +-+-+-+-+-+-+                                       +-+-+

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Район                | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Город                | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Населенный пункт     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

(село, поселок)      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Улица                | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

(проспект, переулок) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                 +-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+

Номер дома       | | | | | | | | | Номер корпуса | | | | | | | | |  Номер   | | | | | | | | |

(владения)       +-+-+-+-+-+-+-+-+ (строения)    +-+-+-+-+-+-+-+-+  квартиры+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

______________________________

(1) Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН

    (свидетельство  о  постановке  на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с

    персональными данными.

(2) Отчество указывается при наличии.

(3) Указывается числовой код страны согласно Общероссийскому классификатору стран мира (ОКСМ).

При отсутствии у заявителя гражданства в поле "Код страны" указывается код страны, выдавшей

документ, удостоверяющий его личность.

 

       Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:

       ____________________________ (подпись)            ____________________________ (дата)

+-+                                                                                              +-+

+-+                                                                                              +-+

 

+-+         +-+              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+штрих-код+-+       ИНН(1) | | | | | | | | | | | | |

   5490 1032                 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                 +-+-+-+

                                             Стр.|0|0|3|

                                                 +-+-+-+

 

      Фамилия _________________________________________________________ И. ________ О.(2)________

 

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации (для

иностранного гражданина или лица без гражданства; для гражданина России, представившего документ,

удостоверяющий личность, отличный от паспорта гражданина Российской Федерации), или регистрации по

месту пребывания (при отсутствии места жительства):

 

                     +-+-+

Вид документа (код)  | | |

                     +-+-+

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Серия и номер   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Наименование органа, выдавшего документ

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |

            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 

                                                               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Дата регистрации по адресу места жительства (места пребывания) | | |.| | |.| | | | |

                                                               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 

Адрес для взаимодействия с физическим лицом, проживающим не по адресу места жительства (места

пребывания), если заявление направлено по почте

 

                     +-+-+-+-+-+-+                                       +-+-+

Почтовый индекс      | | | | | | |                         Код региона   | | |

                     +-+-+-+-+-+-+                                       +-+-+

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Район                | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Город                | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Населенный пункт     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

(село, поселок)      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Улица                | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

(проспект, переулок) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                 +-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+-+-+-+          +-+-+-+-+-+-+-+-+

Номер дома       | | | | | | | | | Номер корпуса | | | | | | | | |  Номер   | | | | | | | | |

(владения)       +-+-+-+-+-+-+-+-+ (строения)    +-+-+-+-+-+-+-+-+  квартиры+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

______________________________

(1) Указывается в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН

    (свидетельство  о  постановке  на учет в налоговом органе), и использующих ИНН наряду с

    персональными данными.

(2) Отчество указывается при наличии.

 

       Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:

       ____________________________ (подпись)            ____________________________ (дата)

+-+                                                                                              +-+

+-+                                                                                              +-+