Приложение 1. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Проставление апостиля
на подлежащих вывозу за пределы
Российской Федерации архивных справках,
архивных выписках и архивных копиях,
подготовленных государственными,
муниципальными архивами и иными органами
и организациями, расположенными
на территории города Москвы (кроме тех,
кому такое право предоставлено
нормативными правовыми актами)"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

_________________________________                ________________________

(Ф.И.О.      физического     лица

(в   том   числе  представителя),

полное  наименование  организации

и  организационно-правовой  формы

юридического лица)

В лице: (для юридических лиц)

Документ, удостоверяющий личность

_________________ (вид документа)                ________________________

__________________ (серия, номер)

______________ (кем, когда выдан)

Сведения    о     государственной

регистрации юридического лица

ОГРН, ИНН

Контактная информация

адрес: __________________________

тел. ____________________________

эл. почта _______________________

                            Запрос (заявление)

     Прошу    предоставить    мне  государственную  услугу  "Проставление

апостиля  на  подлежащих  вывозу за пределы Российской Федерации архивных

справках,    архивных    выписках    и  архивных  копиях,  подготовленных

государственными,    муниципальными    архивами    и   иными  органами  и

организациями,  расположенными  на  территории  города Москвы (кроме тех,

кому такое право предоставлено нормативными правовыми актами)".

     Документы подлежат вывозу _________________________________________.

                                           (указать страну)

     Документы,  необходимые  для  предоставления государственной услуги,

прилагаются.

     Конечный   результат  предоставления  государственной  услуги  прошу

(нужное указать):

     - вручить лично;

     -  вручить  доверенному  лицу  -  представителю  (данные  документа,

удостоверяющие личность доверенного лица - представителя);

     - направить почтовым отправлением по адресу: _______________________

     Уведомление    об   отказе  в  приеме  документов,  необходимых  для

предоставления государственной услуги, прошу:

     - вручить лично;

     -  вручить  доверенному  лицу  -  представителю  (данные  документа,

удостоверяющие личность доверенного лица - представителя);

     - направить почтовым отправлением по адресу: _______________________

     Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

     - вручить лично;

     -  вручить  доверенному  лицу  -  представителю  (данные  документа,

удостоверяющие личность доверенного лица - представителя);

     - направить почтовым отправлением по адресу: _______________________

     Уведомление о продлении срока предоставления государственной услуги:

     - вручить лично;

     - сообщить по телефону, по электронной почте;

     -  вручить  доверенному  лицу  -  представителю  (данные  документа,

удостоверяющие личность доверенного лица - представителя);

     - направить почтовым отправлением по адресу: _______________________

Подпись _________________________               _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата ____________________________

     Настоящим    подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  Главным

архивным    управлением    города   Москвы  следующих  действий  с  моими

персональными  данными  (персональными  данными  недееспособного  лица  -

субъекта  персональных  данных (в случае если заявитель является законным

представителем):  их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном    режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной    услуги,    а    также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мной

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

SMS-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

     ____________________________________________________________________

_____________________________ (почтовый адрес), ______________ (телефон),

______________________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись _________________________               _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата ____________________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись _________________________               _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата ____________________________