Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном лице

Приложение N 4
к Положению об условиях и порядке
обязательного государственного
личного страхования работников
Государственной противопожарной
службы Новосибирской области

     Угловой штамп                                   В страховую компанию

     подразделения ГПС                               ____________________

                                 Справка

            об обстоятельствах наступления страхового случая

                    и сведения о застрахованном лице

     ____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

работавший в ____________________________________________________________

                     (указывается подразделение ГПС)

_________________________________________________________________________

погиб (умер)   "___"___________   200__   г.   при  исполнении  служебных

обязанностей в ГПС до истечения  одного  года  после  увольнения  из  ГПС

вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных

в период работы в ГПС (нужное подчеркнуть)

     гибель (смерть) наступила __________________________________________

                                    (указываются подробные обстоятельства

_________________________________________________________________________

     и причины гибели (смерти) по материалам служебной проверки либо

_________________________________________________________________________

               органов следствия (дознания) решения суда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. В личном деле, учетных документах _______________________________

                                                       (фамилия,

_________________________________________________________________________

                     инициалы застрахованного лица)

значатся члены семьи:

     супруг (а) _________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) ________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

     дети: ______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество и дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающие _____________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     мать _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающая _____________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

     отец _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий _____________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

     3. Приказ __________________________________ о прекращении трудового

                  (указать, кем издан приказ)

договора в связи со смертью застрахованного лица от "_____"______________

200__ г. N _______.

     Справка выдана для решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в

соответствии   с   Положением   об   условиях   и  порядке  обязательного

государственного   личного   страхования    работников    Государственной

противопожарной службы Новосибирской области, утвержденным постановлением

Губернатора Новосибирской области от 05.12.2005 N 634

     Начальник подразделения ГПС   (__________) (_______________________)

                                     (подпись)     (инициалы, фамилия)

     М.П.

     (печать)