Приложение N 8. Справка

Приложение N 8
к Положению об условиях и порядке
обязательного государственного
личного страхования работников
Государственной противопожарной
службы Новосибирской области

     Угловой штамп учреждения

     системы здравоохранения

                           Справка N _________

     Выдана _____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

"___"___________ 19___   года   рождения  в  том,  что  он  находился  на

стационарном (амбулаторном) лечении в ___________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лечебного учреждения)

с "____"______________________ 20___ г. по "___"________________ 20___ г.

по поводу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать полный диагноз)

что в соответствии с приложением N 1 к Положению об  условиях  и  порядке

обязательного    государственного    личного    страхования    работников

Государственной    противопожарной    службы    Новосибирской    области,

утвержденному   постановлением   Губернатора   Новосибирской  области  от

05.12.2005 N 634, относится к ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указывается: тяжелому или легкому)

увечью (ранению, травме, контузии).

     ____________________________________________________________________

             (указать, когда, где, при каких обстоятельствах

_________________________________________________________________________

               получено увечье (ранение, травма, контузия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Врач                         (_________)   (_______________________)

                                   (подпись)       (инициалы, фамилия)

     Главный врач                 (_________)   (_______________________)

                                   (подпись)       (инициалы, фамилия)

     "___"_____________ 20__ г.

     М.П.

     (печать)