Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Положению об условиях и порядке
обязательного государственного
личного страхования работников
Государственной противопожарной
службы Новосибирской области

                                                     В страховую компанию

                                          От ____________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                          проживающ__ по адресу:_________

                                          _______________________________

                                          телефоны: служебный ___________

                                          домашний ______________________

Заявление

     Прошу рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне страховой суммы в связи с

гибелью (смертью) _______________________________________________________

                   (указываются родственное отношение

_________________________________________________________________________

                         к погибшему (умершему),

_________________________________________________________________________

                       его фамилия, имя, отчество)

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем __________________

_________________________________________________________________________

                          (получал, не получал)

     Выплату прошу  произвести  переводом  на  открытый  мною  банковский

счет N __________________________________________________________________

          (указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка,

_________________________________________________________________________

       филиала или другого банка, наименование населенного пункта)

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________ имеются

                                        (фамилия и инициалы)

другие члены семьи, проживающие _________________________________________

                                         (указывается супруг(а),

_________________________________________________________________________

             дети, родители погибшего (умершего) либо другие

_________________________________________________________________________

                     выгодоприбретатели и их адреса)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

                  (указываются документы, определенные

_________________________________________________________________________

                (подпунктом 11.1.1 или 11.1.2 Положения)

     Дата ________________            Подпись заявителя _________________

     Подпись заявителя ____________________ заверяю.

     ____________________________________________________________________

       (должность, инициалы, фамилия начальника подразделения ГПС)

     М.П.                                           Дата ________________

     (печать)