Приложение N 2. Заявка на участие во Всероссийских соревнованиях по конькобежному спорту "Серебряные коньки" среди обучающихся общеобразовательных организаций

Приложение N 2
к Положению о Всероссийских соревнованиях
по конькобежному спорту "Серебряные коньки"
среди обучающихся общеобразовательных организаций

ЗАЯВКА
на участие во Всероссийских соревнованиях по конькобежному спорту "Серебряные коньки" среди обучающихся общеобразовательных организаций

Наименование субъекта Российской Федерации ______________________________

_________________________________________________________________________

Наименование общеобразовательной организации (в соответствии с уставом)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес общеобразовательной организации ___________________________________

_________________________________________________________________________

N	Ф.И.О. участника	Дата рождения	Адрес фактического проживания	Подпись и печать врача
1
2
3
...

Всего допущено _____________________________ человек

Дата формирования заявки ____________

ФИО врача (полностью)

Печать медицинского учреждения, в котором участники проходили диспансеризацию

Правильность заявки подтверждаю:

Директор Общеобразовательной организации

Гербовая печать

подпись, Ф.И.О.