Приложение В (рекомендуемое). Форма жалобы потребителя (в случае обращения на сайт Единого окна жалоб через Интернет)

Приложение В
(рекомендуемое)

Форма жалобы потребителя
(в случае обращения на сайт Единого окна жалоб через Интернет)

1 Идентификационный номер жалобы (генерируется автоматически программным обеспечением сайта)

2 Дата принятия жалобы (генерируется автоматически программным обеспечением сайта)

3 Заявитель

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)

Место проживания

Контактные данные

Контактный телефон

Электронная почта

Почтовый адрес

4 Содержание жалобы

Приобретенная продукция (вид товара, наименование)

Код продукции по ОК 004-93 "Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг" (генерируется автоматически программным обеспечением сайта)

Дата покупки

Место покупки

Описание претензии (ущерб здоровью или имуществу)

Обращение в медицинское учреждение вследствие пользования опасным (некачественным) товаром

да/нет (нужное подчеркнуть)

Дата обращения

Медицинское заключение

Подтверждающие документы (справка/заключение из медучреждения)*

да/нет (нужное подчеркнуть)

Обращение в органы МЧС или иные организации в связи с ущербом имуществу

да/нет (нужное подчеркнуть)

5 Сопроводительные документы**

Образец

Чек

имеется/отсутствует (нужное подчеркнуть)

Упаковочный материал

имеется/отсутствует (нужное подчеркнуть)

Иные материалы