Приложение А (рекомендуемое). Форма жалобы потребителя (в случае личного обращения в Единое окно жалоб)

Приложение А
(рекомендуемое)

Форма жалобы потребителя
(в случае личного обращения в Единое окно жалоб)

(заполняется в двух экземплярах, один из которых выдается заявителю)

1 Идентификационный номер жалобы

2 Дата принятия жалобы

3 Заявитель

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)

Место проживания

Контактные данные

Контактный телефон

Электронная почта

Почтовый адрес

4 Содержание жалобы

Приобретенная продукция (вид товара, наименование)

Код продукции по ОК 004-93 "Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг"

Дата покупки

Место покупки

Описание претензии (ущерб здоровью или имуществу)

Обращение в медицинское учреждение вследствие пользования опасным (некачественным) товаром

Дата обращения

Медицинское заключение

Подтверждающие документы (справка/заключение из медучреждения)

Обращение в органы МЧС или иные организации в связи с ущербом имуществу

5 Сопроводительные документы

Образец

Чек

Упаковочный материал

Иные материалы

6 Данные сотрудника ЕОЖ, принявшего жалобу

Фамилия, имя, отчество

Подпись

7 Подпись заявителя